Хронический пародонтит - Chronic periodontitis

Хронический пародонтит - одна из семи категорий пародонтита согласно классификации Американской академии пародонтологии 1999 года. Хронический периодонтит является распространенным заболеванием в полости рта , состоящей из хронического воспаления из тканей пародонт , что обусловлено накоплением обильных количеств зубного налета . Пародонтит первоначально начинается как гингивит и может прогрессировать в хронический и последующий агрессивный пародонтит в соответствии с классификацией 1999 года.

Диагностика хронического пародонтита важна на ранних стадиях, чтобы предотвратить серьезное и необратимое повреждение защитных и поддерживающих структур зуба. Однако из-за того, что хронический пародонтит является безболезненным прогрессирующим заболеванием, немногие пациенты будут обращаться за стоматологической помощью на ранних стадиях. Хронический пародонтит легкой и средней степени тяжести можно лечить путем надлежащего механического удаления биопленки и зубного камня поддесневым путем . Полная и эффективная гигиена полости рта и регулярные трехмесячные осмотры пародонта важны для поддержания устойчивости заболевания.

Хронический пародонтит широко распространен среди взрослых и пожилых людей во всем мире. В США этим заболеванием страдают около 35% взрослых (30–90 лет). Кумулятивные эффекты потери альвеолярной кости, потери прикрепления и образования карманов становятся более очевидными с возрастом. Возраст связан с частотой деструкции пародонта: «... среди благополучного населения, которое практикует уход за полостью рта в домашних условиях и проходит регулярные осмотры, частота зарождающейся деструкции пародонта увеличивается с возрастом, самый высокий показатель наблюдается между 50 и 60 лет, и рецессия десны является преобладающим поражением до 40 лет, в то время как пародонтальные карманы являются основным способом разрушения между 50 и 60 годами ».

Существует множество факторов риска пародонта, которые могут влиять на распространенность, скорость, степень и тяжесть прогрессирования заболевания. Основные факторы риска включают курение, несоблюдение правил гигиены полости рта и неадекватный контроль над биопленкой зубного налета .

Скорость прогрессирования заболевания от медленной до умеренной, но у пациента могут быть периоды быстрого прогрессирования («всплески разрушения»). Хронический пародонтит может быть связан с местными предрасполагающими факторами (например, с зубными или ятрогенными факторами). Заболевание может быть изменено или быть связано с системными заболеваниями (например, сахарным диабетом , ВИЧ- инфекцией). Оно также может быть изменено другими факторами, помимо системных заболеваний, такими как курение и эмоциональный стресс , тревога и депрессия. Однако следует проявлять осторожность при диагностике пациента, который курит, поскольку курение может изменить некоторые результаты обследования. У курильщиков десны бледные и волокнистые и имеют тенденцию меньше кровоточить при зондировании из-за воздействия никотина на сосуды, сужая их. Таким образом, получается заниженный ответ, и это объясняет, почему могут быть получены неверные данные. Также наблюдается увеличение наддесневого камня наряду с видимым окрашиванием никотином. Передний зубной ряд иногда имеет рецессию, а передняя и небная поверхности верхней челюсти страдают более неблагоприятно.

Патофизиология

Хронический пародонтит инициируется грамотрицательными микробными биопленками , связанными с зубами, которые вызывают реакцию хозяина , что приводит к разрушению костей и мягких тканей. В ответ на эндотоксин, полученный из пародонтальных патогенов , несколько медиаторов, связанных с остеокластами, нацелены на разрушение альвеолярной кости и поддерживающей соединительной ткани, такой как периодонтальная связка . Основными движущими силами этого агрессивного разрушения ткани являются матриксные металлопротеиназы (ММП), катепсины и другие ферменты, производные от остеокластов .

Гипотеза налета

Был описан по крайней мере два механизма микробиологии периодонтита: на гипотезе конкретных бляшек и неспецифическая гипотеза бляшек . Консенсус состоит в том, что ни одна из точек зрения не является полностью правильной, но, согласно среднему пути, этот ущерб вызван сдвигом в относительных популяциях более и менее опасных бактерий в зубном налете. Это называется гипотезой экологического налета . Заболевание связано с различным микробным паттерном.

Анаэробные виды бактерий Porphyromonas gingivalis , Bacteroides forsythus , Treponema denticola , Prevotella intermedia , Fusobacterium nucleatum , Eubacterium sp. все были вовлечены в хронический пародонтит.

Микроаэрофильные бактерии Actinomyces actinomycetemcomitans , Campylobacter rectus и Eikenella corrodens также могут играть роль в развитии хронического пародонтита.

Признаки и симптомы

На ранних стадиях хронический пародонтит имеет мало симптомов, и у многих людей заболевание значительно прогрессирует до обращения за лечением. Симптомы могут включать следующее:

  • Покраснение или кровотечение десен при чистке зубов , использовании зубной нити или откусывании твердой пищи (например, яблок) (хотя это может происходить даже при гингивите , когда нет потери прикрепления)
  • Повторное набухание десен
  • Галитоз или неприятный запах изо рта и стойкий металлический привкус во рту
  • Рецессия десны , приводящая к заметному удлинению зубов. (Это также может быть вызвано тяжелой чисткой зубов или жесткой зубной щеткой.)
  • Глубокие карманы между зубами и деснами ( карманы - это места, где прикрепление постепенно разрушается ферментами, разрушающими коллаген, известными как коллагеназы )
  • Шатающиеся зубы на более поздних стадиях (хотя это может происходить и по другим причинам )
  • Смещение резцов

Воспаление десен и разрушение костей часто протекают безболезненно. Иногда пациенты предполагают, что безболезненное кровотечение после чистки зубов незначительно, хотя это может быть симптомом прогрессирования хронического пародонтита у этого пациента.

Поддесневой камень является частой находкой, так же как и наддесневой камень из-за миграции бактерий апикально и комбинированного воздействия системы реакции организма хозяина.

Диагностика

Классификация 1999 года

Хронический пародонтит - одно из семи деструктивных заболеваний пародонта, перечисленных в классификации 1999 года. Не каждый случай гингивита переходит в хронический пародонтит, но все хронические перодонтиты возникают в результате гингивита. Поэтому важно контролировать первый шаг; воспаление десен.

Сложность, возникающая при диагностике пациентов с хроническим пародонтитом, связана с медленным и безболезненным прогрессированием заболевания. Наиболее эффективный и своевременный диагноз - от легкой до умеренной стадии. Однако обычно при предъявлении жалоб возникают серьезные последствия подвижности и потери альвеолярной кости.

Полный осмотр ротовой полости и запись необходимы для документирования и отслеживания заболеваний пародонта, включая:

  • Глубина кармана ( PD )
  • Клиническая потеря привязанности ( CAL )
  • Кровотечение при зондировании ( BOP )
  • Индекс налета / оценка
  • Причастность к фуркации
  • Нагноение
  • Мобильность
  • Рентгенограммы

Измерение прогрессирования заболевания осуществляется путем измерения глубины кармана зондирования (PPD) и показателей кровотечения с помощью пародонтального зонда . Карманы глубиной более 3 мм считаются вредными для здоровья. Истинное образование кармана размером 4 мм и более конкретно связано с хроническим пародонтитом. Кровотечение при зондировании считается признаком активного заболевания. Выделение гноя, поражение области корневых развилок и более глубокие карманы могут указывать на ухудшение прогноза для отдельного зуба.

Доказательства потери альвеолярной кости также необходимы, чтобы отличить истинную потерю костной ткани от отека десны. Обычно наблюдается горизонтальная картина потери костной массы, однако вертикальная (инфрабонная) потеря костной массы также может присутствовать на определенных участках. Базовое обследование пародонта (BPE) или пародонтальный скрининг и регистрация (PSR) должны дать оценку 3 или 4. Правильный диагноз имеет жизненно важное значение для формирования конкретного плана лечения для пациента и остановки прогрессирования заболевания.

Хронический пародонтит можно разделить на:

  1. Масштаб (может быть локализованным, затрагивающим <30% сайтов; или обобщенным, если затронуты> 30% сайтов)
  2. Тяжесть (легкая = 1-2 мм CAL; средняя = 3-4 мм CAL; тяжелая ≥5 мм CAL)

Классификация 2017 года

Хронический пародонтит не включен в новую классификацию World Workshop 2017. Классификация заболеваний и состояний пародонта 2017 года включает:

Пародонтит:

  1. Некротические заболевания пародонта
  2. Пародонтит
  3. Пародонтит как проявление системного заболевания

Следовательно, в соответствии с классификацией 2017 года диагноз будет поставлен путем индивидуальной оценки пациента на основании:

  • Тип
  • Распространение: локализованное (до 30% зубов) или генерализованное (более 30% зубов) и рисунок моляра / резца
  • Этап и выставление оценок
    • Стадии: I (ранняя / легкая) с потерей межзубной кости <15% или <2 мм, II (умеренная) с потерей корональной трети корневой кости, III (тяжелая) с потерей средней трети корневой кости, IV (очень тяжелая) с апикальной треть потери корневой кости
    • Оценка: A (медленная) с потерей костной массы <0,5% / возраст, B (умеренная) с потерей костной массы 0,5-1,0% / возраст, C (быстрая) с потерей костной массы> 1,0% / возраст
  • Статус: стабильный, ремиссия или нестабильный (см. Таблицу 1)
  • Факторы риска, которые включают системные заболевания, такие как диабет, или внешние факторы, такие как курение.
Таблица 1. Статус пародонтита
Стабильный Ремиссия Нестабильный
Кровотечение при зондировании <10% ≥10% -
Глубина пародонтального кармана ≤4 мм ≤4 мм ≥5 мм
Кровотечение при зондировании на участках 4 мм ✗ ✗ ✓

Уход

Среди стоматологов существует профессиональное согласие с тем, что отказ от курения и хорошая гигиена полости рта являются ключом к эффективному лечению и положительным результатам для пациентов. Аналогичным образом, любые существующие и поддающиеся изменению факторы удержания налета должны быть исправлены, например, выступы на реставрациях.

Лечение может включать как безоперационные, так и хирургические методы лечения. Типичное начальное лечение, которое, как известно, является эффективным, - это удаление зубного камня и выравнивание корня (SRP) для механической обработки глубины пародонтального кармана и разрушения присутствующей биопленки . Это делается с помощью ультразвукового или звукового скалера с электроприводом и / или ручных инструментов без электропитания . «У пациентов с хроническим пародонтитом удаление поддесневой раны (в сочетании с контролем наддесневого налета) является эффективным методом уменьшения глубины зондирования кармана и улучшения клинического уровня прикрепления. Фактически, это более эффективно, чем только контроль наддесневого налета». Важно, чтобы пациенты были осмотрены в течение 8–12 недель, чтобы оценить реакцию на лечение.

Некоторые врачи отдают предпочтение протоколам полной дезинфекции полости рта . Нет никаких доказательств того, что протоколы полной дезинфекции полости рта или полного удаления зубного камня улучшают результат по сравнению со стандартным механическим удалением зубного камня и строганием корня.

Обработка открытых лоскутов

Некоторые врачи используют открытую санацию лоскута, особенно в более глубоких областях кармана. Преимущества такого подхода - лучшая визуализация очищаемой поверхности корня. Это необходимо сопоставить с рисками хирургического вмешательства. Открытые лоскутные операции более эффективны, чем безоперационная пародонтальная терапия при глубоких карманах: «Как удаление зубного камня, так и выравнивание корня, а также удаление зубного камня и выравнивание корня в сочетании с процедурой лоскута являются эффективными методами лечения хронического пародонтита с точки зрения увеличения уровня прикрепления и уменьшения воспаление десен. При лечении глубоких карманов санация открытых лоскутов приводит к большему снижению PPD и увеличению клинического прикрепления ».

Управляемая регенерация тканей

Некоторые практикующие врачи предпочитают направленную регенерацию тканей (GTR) с использованием мембран из ПТФЭ , несмотря на ее стоимость и сложность: «GTR оказывает большее влияние на зондирование при лечении пародонта, чем санация раны открытым лоскутом, включая улучшенное прикрепление, уменьшенную глубину кармана, меньшее увеличение рецессия десны и усиление зондирования твердых тканей при повторной операции. Однако между исследованиями наблюдаются заметные различия, и клиническая значимость этих изменений неизвестна. В результате трудно сделать общие выводы о клинической пользе GTR. Хотя есть доказательства того, что GTR может продемонстрировать значительное улучшение по сравнению с традиционной хирургией открытого лоскута, факторы, влияющие на исходы, неясны из литературы, и они могут включать такие проблемы проведения исследования, как предвзятость. Поэтому пациенты и медицинские работники должны учитывать предсказуемость методика по сравнению с другими методами лечения до принятия окончательного решения о применении ».

Производная эмалевой матрицы

Производное эмалевого матрикса (EMD) отдается предпочтению некоторыми практиками, несмотря на его высокую стоимость: «Через год после его применения EMD значительно улучшил уровни прикрепления зонда (1,1 мм) и уменьшение глубины зондирующего кармана (0,9 мм) по сравнению с плацебо или контролем, однако высокая степень неоднородности, наблюдаемая среди испытаний, предполагает, что результаты следует интерпретировать с большой осторожностью. Кроме того, анализ чувствительности показал, что общий эффект лечения может быть переоценен. Фактические клинические преимущества использования EMD неизвестны. За исключением из-за значительно большего количества послеоперационных осложнений в группе GTR не было доказательств клинически значимых различий между GTR и EMD. Костные заменители могут быть связаны с меньшей рецессией десны, чем EMD ».

Однако исследования показали, что независимо от традиционных методов лечения пародонта 20-30% пациентов с хроническим пародонтитом не реагируют на их лечение положительно. Это объясняется многими факторами, включая неэффективное удаление зубного камня, дефектные реставрации, нарушение иммунного ответа в результате системного заболевания, плохой контроль зубного налета, курение и т. Д.

Дополнительное системное лечение антибиотиками

Системные антибиотики, такие как амоксициллин или метронидазол , иногда используются в дополнение к лечению, основанному на санации раны.

«Системные противомикробные препараты в сочетании со скейлингом и выравниванием корня (SRP) могут предложить дополнительное преимущество по сравнению с одним SRP при лечении периодонтита с точки зрения потери клинического прикрепления (CAL) и изменения глубины кармана (PPD), а также снижения риска дополнительная потеря CAL. Однако различия в методологии исследования и недостаток данных помешали адекватному и полному объединению данных для более всестороннего анализа. Было трудно сделать окончательные выводы, хотя пациенты с глубокими карманами, прогрессирующим или «активным» заболеванием или специфический микробиологический профиль, дополнительная терапия может принести больше пользы ».

В настоящее время существуют доказательства низкого качества, позволяющие предположить, что дополнительные системные противомикробные препараты полезны для нехирургического лечения пародонтита. Неясно, лучше ли одни антибиотики, чем другие, при использовании вместе с масштабированием и планированием корней).  

Дополнительное противомикробное лечение на месте

Клиницист может использовать химические противомикробные препараты для снижения бактериальной нагрузки в пораженном кармане.

«Среди местных дополнительных противомикробных препаратов наиболее положительные результаты были получены для тетрациклина, миноциклина, метронидазола и хлоргексидина. Дополнительная местная терапия в целом снижала уровни PD .... Являются ли такие улучшения, даже если они статистически значимы, клинически значимыми, остается вопросом. "

Миноциклин обычно доставляется с помощью тонких шприцев-аппликаторов. Также доступны чипсы, пропитанные хлоргексидином .

Перекись водорода - это природный противомикробный препарат, который можно доставлять непосредственно в десневую борозду или пародонтальный карман с помощью специального медицинского устройства, называемого Perio Tray. [Title = Применение пероксидного геля в специальной ложке в качестве дополнения к масштабированию и выравниванию корней при лечении пародонтита: рандомизированное контролируемое трехмесячное клиническое испытание J Clin Dent 2012; 23: 48–56.]

Было продемонстрировано, что гель перекиси водорода эффективен в борьбе с бактериальной биопленкой [Поддесневое введение средств для удаления ротовой полости: подтверждение концепции J Clin Dent 2011; 22: 149–158]. бактериальной биопленки, было непосредственно и математически доставлено до 9 мм в пародонтальные карманы.

Модуляция ответа хоста

Субантимикробные дозы доксициклина (SDD) использовались для изменения реакции хозяина на пародонтальные патогены. Считается, что это нарушает действие матриксных металлопротеиназ и, таким образом, сводит к минимуму опосредованное хозяином разрушение ткани.

«Дополнительное использование SDD с SRP статистически более эффективно, чем только SRP, в снижении частичного разряда и достижении прироста CAL».

Системные факторы

Хронический пародонтит - это воспалительный иммунный ответ против присутствующих бактерий. Недавние исследования показали, что изъязвление эпителиальной выстилки в хронических пародонтальных карманах происходит из-за системного распространения бактерий и широко распространенных маркеров бактериального воспаления, присутствующих в организме хозяина. Двумя наиболее широко исследуемыми системными заболеваниями, связанными с хроническим пародонтитом, являются сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания .

Сахарный диабет

Сахарный диабет 1 и 2 типа показали связь с лечением и прогрессированием хронического пародонтита. Хронический пародонтит чаще встречается у пациентов с диабетом, чем у пациентов без него, что подтверждает значительную связь. Показано, что пациенты с диабетом 2 типа имеют в 3,8 раза большую потерю костной массы и в 2,8 раза большую потерю клинической привязанности, чем люди, не страдающие диабетом. У пациентов с плохо контролируемым диабетом повышен риск потери альвеолярной кости. Хронический пародонтит также может быть метаболическим стрессором, влияющим на контроль диабета, влияющим на инсулинорезистентность или становящимся источником секреции воспалительных маркеров, которые могут усиливать количество цитокинового ответа, опосредованного конечным продуктом гликирования (AGE). Повышенная реакция моноцитов на бактериальный антиген - это биологический механизм, связывающий заболевания пародонта и диабет. Повышенная выработка провоспалительных цитокинов и медиаторов вызывает разрушение тканей, потерю прикрепления, а также потерю костной массы, вызывая замедленное заживление ран.

Сердечно-сосудистые заболевания

Хронический пародонтит является маркером сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Механизмы, связанные с сердечно-сосудистым риском, заключаются в том, что хронический пародонтит увеличивает уровни медиаторов воспаления, что может способствовать возникновению сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как лечение хронического периодонтита снижает системные уровни медиаторов воспаления. Некоторые бактерии, обнаруженные в пародонтальных карманах, также могут вызывать атероматозные бляшки. Протокол лечения хронического пародонтита с сердечно-сосудистыми заболеваниями не нуждается в изменении, поскольку обычные методы лечения пародонта считаются эффективными у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при дополнительной поддерживающей терапии.

Стоимость лечения

«Затраты на сохранение зубов с помощью поддерживающей пародонтальной терапии относительно невысоки по сравнению с альтернативами (например, имплантатами или мостовидными протезами) даже для зубов с нарушением пародонта». Однако результаты лечения пародонта напрямую не сопоставимы с результатами лечения имплантатами или мостовидными протезами.

Исследовать

Управление

Для взрослых без тяжелого периодонтита и получающих обычную стоматологическую помощь, регулярное лечение зубной щеткой и полировкой не имеет никакого значения для гингивита, глубины зондирования или других проблем, связанных со здоровьем полости рта. Похоже, разницы в уровне налета тоже нет.

Лазеры все чаще используются при лечении хронического пародонтита. Однако есть некоторые разногласия по поводу их использования:

«Нет убедительных доказательств, подтверждающих эффективность лазерного лечения в качестве дополнения к нехирургическому лечению пародонта у взрослых с хроническим пародонтитом».

Предварительные ссылки на другие условия

Доказательств связи прогрессирования заболеваний пародонта с низкой массой тела при рождении или преждевременными родами мало :

«У этих женщин с пародонтитом и в рамках ограничений этого исследования прогрессирование заболевания не было связано с повышенным риском преждевременных родов или рождения ребенка с низкой массой тела».

Недавно появились доказательства связи хронического пародонтита с плоскоклеточным раком головы и шеи : «Пациенты с пародонтитом чаще имели низкодифференцированный ПКР полости рта, чем пациенты без пародонтита (32,8% против 11,5%; P = 0,038)».

Рекомендации

Внешние ссылки

Классификация