Грудная боль - Chest pain
Грудная боль | |
---|---|
Другие имена | Пекторалгия, боль в груди, торакалгия, торакодиния |
Возможное место боли при сердечном приступе | |
Специальность | Неотложная медицина , внутренняя медицина |
Симптомы | Дискомфорт в передней части груди |
Типы | Сердечный , некардиальный |
Причины |
Серьезные : острый коронарный синдром (включая сердечные приступы ), тромбоэмболия легочной артерии , пневмоторакс , перикардит , расслоение аорты , разрыв пищевода. Часто : гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь , боль в мышцах или скелете, пневмония , опоясывающий лишай. |
Диагностический метод | История болезни, медицинский осмотр , медицинские тесты |
Уход | На основании первопричины |
Медикамент | Аспирин , нитроглицерин |
Прогноз | Зависит от первопричины |
Частота | ~ 5% посещений скорой помощи |
Боль в груди - это боль или дискомфорт в груди , обычно в передней части груди. Его можно охарактеризовать как резкое, тупое, давление, тяжесть или сдавливание. Сопутствующие симптомы могут включать боль в плече, руке, верхней части живота или челюсти, а также тошноту , потливость или одышку . Боль может быть разделена на сердечную и несердечную. Боль из-за недостаточного притока крови к сердцу также называется стенокардией . У людей с диабетом или пожилых людей могут быть менее четкие симптомы.
Серьезные и относительно частые причины включают острый коронарный синдром, такой как сердечный приступ (31%), тромбоэмболия легочной артерии (2%), пневмоторакс , перикардит (4%), расслоение аорты (1%) и разрыв пищевода . Другие частые причины включают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (30%), мышечную или скелетную боль (28%), пневмонию (2%), опоясывающий лишай (0,5%), плеврит , травмы и тревожные расстройства . Определение причины боли в груди основывается на истории болезни человека, медицинском осмотре и других медицинских тестах. При этом около 3% сердечных приступов изначально пропускаются.
Лечение боли в груди зависит от первопричины. Первоначальное лечение часто включает прием препаратов аспирина и нитроглицерина . Реакция на лечение обычно не указывает на то, связана ли боль с сердцем. Если причина неясна, человека могут направить для дальнейшего обследования.
Боль в груди составляет около 5% от представления проблемы в неотложной помощи . В США около 8 миллионов человек ежегодно обращаются в отделения неотложной помощи с болью в груди. Из них около 60% поступают либо в больницу, либо в пункт наблюдения. Стоимость экстренных визитов по поводу боли в груди в США составляет более 8 миллиардов долларов США в год. На боли в груди приходится около 0,5% обращений детей в отделения неотложной помощи.
Признаки и симптомы
Боль в груди может проявляться по-разному в зависимости от основного диагноза. Боль в груди также может варьироваться от человека к человеку в зависимости от возраста, пола, веса и других различий. Боль в груди может проявляться как колющие, жгучие, ноющие, острые или похожие на давление ощущения в груди. Боль в груди также может распространяться или распространяться на несколько других частей тела. Это может включать шею, левую или правую руку, шейный отдел позвоночника , спину и верхнюю часть живота . Другие симптомы, связанные с болью в груди, могут включать тошноту , рвоту , головокружение , одышку , беспокойство и потливость . Тип, тяжесть, продолжительность и связанные с ними симптомы боли в груди могут помочь в диагностике и дальнейшем лечении.
Дифференциальная диагностика
Причины боли в груди варьируются от несерьезных до серьезных и опасных для жизни.
У взрослых к наиболее частым причинам боли в груди относятся: желудочно-кишечный тракт (42%), ишемическая болезнь сердца (31%), опорно-двигательный аппарат (28%), перикардит (4%) и тромбоэмболия легочной артерии (2%). К другим менее частым причинам относятся пневмония, рак легких и аневризмы аорты. Психогенные причины боли в груди могут включать панические атаки ; однако это диагноз исключения.
У детей наиболее частыми причинами боли в груди являются опорно-двигательный аппарат (76–89%), астма, вызванная физической нагрузкой (4–12%), желудочно-кишечные заболевания (8%) и психогенные причины (4%). Боль в груди у детей также может иметь врожденные причины.
Сердечно-сосудистые
-
Острый коронарный синдром
- Стабильная или нестабильная стенокардия
- Инфаркт миокарда («сердечный приступ»): люди обычно жаловались на ощущение давления или сдавливания в груди. Другие сопутствующие симптомы: повышенное потоотделение, тошнота, рвота и слабость. Боль в груди чаще ассоциируется с инфарктом передней доли мозга из-за поражения левого желудочка ; нижний инфаркт чаще связан с тошнотой, рвотой и чрезмерным потоотделением из-за раздражения блуждающего нерва ; боковой инфаркт сопровождается болью в левой руке.
- Стенокардия Принцметала : боль в груди вызвана коронарным вазоспазмом . Чаще встречается у женщин моложе 50 лет. Человек обычно жалуется на боль в груди в покое. Это может произойти рано утром, пробуждая человека ото сна.
- Употребление кокаина : это состояние подозревается, когда у человека с небольшим риском атеросклероза или без него возникает нетравматическая боль в груди. Прием кокаина может вызвать сужение сосудов коронарных артерий, вызывая боль в груди, аналогичную сердечному приступу. Симптомы могут появиться в течение часа после употребления кокаина.
- Стеноз аорты : это состояние возникает, когда у человека есть основной врожденный двустворчатый клапан , склероз аорты или ревматическая лихорадка в анамнезе . Боль в груди обычно возникает во время физических нагрузок. Обморок - поздний симптом. Также могут присутствовать признаки и симптомы сердечной недостаточности. При аускультации громкий систолический шум изгнания лучше всего слышен в правом втором межреберье и распространяется до сонной артерии на шее. При сильном стенозе слышно расщепление второго тона сердца .
- Гипертрофическая кардиомиопатия : это гипертрофия межжелудочковой перегородки, которая вызывает обструкцию оттока левого желудочка. Одышка и боль в груди обычно возникают во время повседневной деятельности. Иногда возможны обмороки (обмороки). При физикальном обследовании важные результаты включают: громкий систолический шум и пальпируемый тройной апикальный импульс из-за пальпируемого пресистолического четвертого тона сердца .
- Расслоение аорты характеризуется сильной болью в груди, отдающей назад. Обычно это связано с синдромом Марфана и гипертонией . При осмотре слышен шум аортальной недостаточности с неравномерными лучевыми импульсами.
- Перикардит : это состояние может быть результатом вирусной инфекции, такой как вирус Коксаки и эховирус , туберкулез, аутоиммунное заболевание, уремия и после инфаркта миокарда ( синдром Дресслера ). Боль в груди часто имеет плевритный характер (связана с дыханием), которая усиливается в положении лежа и уменьшается при сидении вперед, иногда сопровождается лихорадкой. При аускультации слышно шум трения перикарда .
- Тампонада сердца
- Аритмия : мерцательная аритмия и ряд других аритмий могут вызывать боль в груди.
- Миокардит
- Синдром пролапса митрального клапана : обычно страдают стройные женщины, у которых возникает острая боль в груди, локализованная на верхушке и облегчающаяся в положении лежа. Другие симптомы включают одышку, усталость и учащенное сердцебиение. При аускультации можно услышать среднесистолический щелчок, за которым следует поздний систолический шум, который громче, когда человек находится в положении стоя.
- Аневризма аорты
Респираторный
- Астма - распространенное хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей легких. Для него характерны переменные и повторяющиеся симптомы, обратимая обструкция дыхательных путей и бронхоспазм. Симптомы включают эпизоды хрипов, кашля, стеснения в груди и одышки. Боль в груди обычно возникает во время напряженной деятельности или тяжелых упражнений.
- Бронхит
- Легочная эмболия : общие признаки и симптомы - одышка, плевритная боль в груди, кровь в мокроте во время кашля и отек нижних конечностей. Факторы риска включают в себя недавнюю операцию, злокачественные новообразования и прикованность к постели. Источником эмбола обычно является венозная тромбоэмболия .
- Пневмония
- Гемоторакс
- Пневмоторакс : Те, кто подвержен более высокому риску развития пневмоторакса, - это высокие стройные курильщики мужского пола, у которых были основные заболевания легких, такие как эмфизема . Пострадавшие могут испытывать острую боль в груди, которая иррадирует в плечо с той же стороны. При физикальном обследовании на пораженной стороне грудной клетки выявлено отсутствие звуков дыхания и гиперрезонанс.
- Плеврит
- Туберкулез
- Трахеит
- Рак легких
Желудочно-кишечный тракт
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : боль усиливается в положении лежа или после еды. Люди могут описать это как изжогу . Кроме того, они могут жаловаться на горькое содержимое желудка.
- Ахалазия , пищевод щелкунчика и другие нарушения моторики пищевода
- Диффузный спазм пищевода : в отличие от сердечной боли в груди, боль в пищеводе не связана с активностью. Боль обычно связана с глотанием горячей или холодной воды.
- Разрыв пищевода : пострадавшие обычно жалуются на внезапную, сильную и постоянную боль, которая начинается от шеи до верхней части живота. Боль усиливается при глотании. При осмотре может ощущаться отек шеи и крепитация из-за подкожной эмфиземы, поскольку свободный воздух поступает из пищевода в подкожную клетчатку .
- Эзофагит : существует множество причин эзофагита. Эзофагит, вызванный Candida albicans , обычно встречается при химиотерапии или у пациентов с ВИЧ. Лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты и алендронат, могут вызвать эзофагит, если их неправильно проглотить.
- Функциональная диспепсия
- Hiatus грыжа
- Пищевод отбойным молотком (гиперсокращательная перистальтика): интенсивный длительный спазм мышц пищевода.
- Острый холецистит : характеризуется положительным признаком Мерфи, когда человек прекращает вдыхание, когда врач прикладывает палец к правой подреберной области живота.
- Острый панкреатит : злоупотребление алкоголем в анамнезе , холелитиаз (камни в желчном пузыре) и гипертриглицеридемия являются факторами риска панкреатита. Это постоянная, ноющая боль в верхней части живота.
- Прободная язвенная болезнь : внезапное появление сильной боли в верхней части живота, которая позже перерастает в перитонит (воспаление тканей, выстилающих органы брюшной полости).
- Острый гастрит
Грудная клетка
- Костохондрит или синдром Титце : воспаление реберно-хрящевого перехода. Любые движения или пальпация грудной клетки могут воспроизвести симптомы.
- Проблема спинномозгового нерва
- Фибромиалгия
- Проблемы с грудной стенкой
- Радикулопатия
- Синдром прекардиального улова : еще одна доброкачественная и безвредная форма острой локализованной боли в груди, которую часто ошибочно принимают за болезнь сердца.
- Состояние груди
- Опоясывающий лишай (опоясывающий лишай): обычно описывается как ощущение жжения над грудной клеткой при одностороннем распределении дерматома . Однако диагностика может быть затруднена, потому что боль обычно появляется до того, как становится видна характерная сыпь.
- Туберкулез
- Остеоартроз
- Болезнь Борнхольма
- Перелом ребра
Психологические
- Паническая атака : Боль в груди является распространенным симптомом панических атак, причем до 78% людей описывают боль в груди как самые сильные панические атаки. Общая боль в груди является симптомом до 48% внезапных приступов паники и 10% приступов паники с постепенным началом.
- Беспокойство
- Клиническая депрессия
- Соматизирующее расстройство
- Ипохондрия
Другие
- Синдром гипервентиляции часто проявляется болью в груди и покалыванием в кончиках пальцев и вокруг рта.
- Синдром да коста
- Отравление угарным газом
- Саркоидоз
- Отравление свинцом
- Выпадение межпозвоночного диска
- Синдром грудного выхода
- Побочный эффект от некоторых лекарств
Диагностический подход
Снятие истории
Знание факторов риска человека может быть чрезвычайно полезным для устранения или исключения серьезных причин боли в груди. Например, сердечный приступ и расслоение грудной аорты очень редко встречаются у здоровых людей в возрасте до 30 лет, но значительно чаще встречаются у лиц со значительными факторами риска, такими как пожилой возраст, курение, гипертония , диабет , ишемическая болезнь сердца или инсульт в анамнезе. , положительный семейный анамнез (преждевременный атеросклероз , нарушения холестерина , сердечный приступ в раннем возрасте) и другие факторы риска. Боль в груди, которая излучается в одно или оба плеча или руки, боль в груди, возникающая при физической активности, боль в груди, связанная с тошнотой или рвотой, боль в груди, сопровождающаяся потоотделением или потоотделением, или боль в груди, описываемая как «давление», имеет более высокую вероятность быть связанным с острым коронарным синдромом или недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы, но даже без этих симптомов боль в груди может быть признаком острого коронарного синдрома . Другие подсказки в анамнезе могут помочь снизить подозрение на инфаркт миокарда. К ним относятся боль в груди, описываемая как «острая» или «колющая», боль в груди позиционного или плевритного характера и боль в груди, которую можно воспроизвести при пальпации. Однако могут возникать как атипичные, так и типичные симптомы острого коронарного синдрома, и в целом анамнеза не может быть достаточно, чтобы исключить диагноз острого коронарного синдрома. В некоторых случаях боль в груди может даже не быть симптомом острого сердечного приступа. По оценкам, 33% людей с инфарктом миокарда в США не испытывают боли в груди и несут значительно более высокую смертность в результате отсроченного лечения.
Физическое обследование
Тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр важны для отделения опасных причин заболевания от тривиальных, а лечение боли в груди может осуществляться в специализированных отделениях (так называемых отделениях медицинской оценки ), чтобы сконцентрировать исследования. Иногда невидимые медицинские признаки направляют диагноз на конкретные причины, такие как признак Левина при ишемии сердца . Однако, в случае острого коронарного синдрома , третья сердце звук , потоотделения и гипотонии являются наиболее сильно связаны физические результаты экзамена. Однако прогностическая и диагностическая ценность этих признаков ограничена. Другие результаты физического осмотра, указывающие на боль в груди, могут включать гипертензию , тахикардию , брадикардию и новые шумы в сердце . Боль в груди, которая воспроизводится во время физического осмотра при контакте с грудной стенкой, больше указывает на несердечную боль в груди, но все же не может полностью исключить острый коронарный синдром. По этой причине, как правило, для установления диагноза требуются дополнительные анализы.
В отделении неотложной помощи типичный подход к боли в груди включает исключение наиболее опасных причин: сердечного приступа , тромбоэмболии легочной артерии , расслоения грудной аорты , разрыва пищевода , напряженного пневмоторакса и тампонады сердца . Путем устранения или подтверждения наиболее серьезных причин можно установить причину возникновения боли. Часто определенная причина не может быть найдена, и тогда предоставляются заверения.
Оценка риска
Оценка Глобального реестра острых коронарных событий и тромбоз при инфаркте миокарда, выполненная при поступлении, может помочь разделить людей на группы низкого, среднего и высокого риска острого коронарного синдрома. Однако эти баллы не являются руководящими принципами ведения пациентов со стратифицированным риском.
Оценка HEART разделяет людей на группы низкого и высокого риска и рекомендует выписку или госпитализацию на основе этой оценки.
Критерии | Стоимость балла |
---|---|
История | |
Очень подозрительно | +2 |
Умеренно подозрительно | +1 |
Немного подозрительно | 0 |
ЭКГ | |
Значительная депрессия ST | +2 |
Нарушение неспецифической реполяризации | +1 |
Обычный | 0 |
Возраст | |
≥ 65 | +2 |
45–65 | +1 |
≤ 45 | 0 |
Факторы риска* | |
≥ 3 фактора риска или наличие атеросклеротического заболевания в анамнезе | +2 |
1-2 фактора риска | +1 |
Факторы риска неизвестны | 0 |
Тропонин | |
≥ 3 × нормальный предел | +2 |
1-3 × нормальный предел | +1 |
≤ нормальный предел | 0 |
* включая гиперхолестеринемию , гипертонию , сахарный диабет , курение, ожирение |
Накопительный балл:
- 0–3 : 2,5% риск неблагоприятного сердечного события. Пациент может быть выписан с диспансеризацией.
- 4-6 : 20,3% риск неблагоприятного сердечного приступа. Пациенты должны быть госпитализированы для анализа тропонина и провокационного тестирования.
- ≥7 : 72,7% риск неблагоприятного сердечного события, что предполагает ранние инвазивные меры для этих пациентов и тесную координацию со стационарным кардиологом.
При подозрении на острый коронарный синдром («сердечный приступ») многих людей на короткое время госпитализируют для наблюдения, проведения последовательных ЭКГ и измерения сердечных ферментов в крови с течением времени. Иногда дальнейшие тесты могут определить причину.
Медицинские анализы
На основании вышеизложенного можно заказать ряд тестов:
- Электрокардиограммы (ЭКГ)
- Часто выполняется рентгенография грудной клетки или рентген грудной клетки.
- Эхокардиография может быть полезна пациентам с известным заболеванием сердца или расслоением аорты.
- КТ используется в диагностике расслоения аорты.
- V / Q-сцинтиграфия или КТ-ангиограмма легких (при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии )
- Анализы крови:
- Тропонин I или Т (для обозначения повреждения миокарда )
- Полный анализ крови
- Электролиты и функция почек ( креатинин )
- Ферменты печени
- Креатинкиназа (и фракция CK-MB во многих больницах)
- D-димер (при слабом подозрении на тромбоэмболию легочной артерии )
- липаза сыворотки для исключения острого панкреатита
Управление
Лечение боли в груди зависит от первопричины боли и стадии лечения.
Догоспитальная помощь
Боль в груди - частый симптом, с которым сталкиваются службы неотложной медицинской помощи . Аспирин повышает выживаемость у пациентов с острым коронарным синдромом и разумно для EMS диспетчеры , чтобы рекомендовать его в людях, не имеющие недавнего серьезного кровотечения. Дополнительный кислород использовался в прошлом для большинства людей с болью в груди, но он не нужен, если сатурация кислорода не ниже 94% или нет признаков респираторной недостаточности . Entonox часто используется EMS персоналом в догоспитальном среде. Однако доказательств его эффективности мало.
Больничная помощь
Больничная помощь при боли в груди начинается с первоначального обследования основных показателей жизнедеятельности человека , дыхательных путей и дыхания , а также уровня сознания . Это также может включать присоединение отведений ЭКГ , кардиомониторов , внутривенных линий и других медицинских устройств в зависимости от первоначальной оценки. После оценки анамнеза человека, факторов риска, физического осмотра, лабораторных исследований и визуализации лечение начинается в зависимости от предполагаемого диагноза. В зависимости от диагноза человек может быть помещен в отделение интенсивной терапии , госпитализирован или лечиться амбулаторно . Людям с подозрением на сердечную боль в груди или острым коронарным синдромом или с другими неотложными диагнозами, такими как пневмоторакс , тромбоэмболия легочной артерии или расслоение аорты , чаще всего рекомендуется госпитализация для дальнейшего лечения.
Амбулаторное лечение
Людям с несердечной болью в груди может быть полезна когнитивно-поведенческая терапия в амбулаторных условиях. Кокрановский обзор 2015 года показал, что когнитивно-поведенческая терапия может снизить частоту приступов боли в груди в первые три месяца после лечения. Для лиц с болью в груди из - за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , ингибитор протонной помпы было показано, что наиболее эффективным методом лечения. Однако было показано, что лечение ингибиторами протонной помпы не лучше плацебо у людей с некардиальной болью в груди, не вызванной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. При скелетно-мышечных причинах боли в груди в качестве лечения часто используются мануальная терапия или хиропрактика , иглоукалывание или рекомендации по увеличению физических нагрузок. Исследования показали противоречивые результаты об эффективности этих методов лечения. Комбинированная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами и манипуляционная терапия с домашними упражнениями оказались наиболее эффективными при лечении скелетно-мышечной боли в груди.
Эпидемиология
Боль в груди - распространенная проблема . Общая боль в груди является причиной примерно 6% всех посещений отделений неотложной помощи в США и является наиболее частой причиной госпитализации. Боль в груди также очень распространена в клиниках первичной медико-санитарной помощи , составляя 1-3% от всех посещений. Частота обращений в отделения неотложной помощи в США по поводу боли в груди снизилась на 10% с 1999 по 2008 гг., Но в период с 2006 по 2011 гг. Наблюдалось последующее увеличение на 13%. Установлено, что менее 20% всех случаев госпитализации с болью в груди связаны с ишемической болезнью сердца. Частота боли в груди как симптома острого коронарного синдрома варьируется среди населения в зависимости от возраста, пола и предыдущих заболеваний . В целом, женщины с большей вероятностью, чем мужчины, не болеют в груди (49% против 38%) в случаях инфаркта миокарда.
использованная литература
внешние ссылки
Классификация | |
---|---|
Внешние ресурсы |