Выпадение пуповины - Umbilical cord prolapse

Выпадение пуповины
Другие имена	Выпадение пуповины, выпадение пуповины
Выпадение пуповины, изображение 1792 г.
Специальность	Акушерство
Факторы риска	Аномальное положение малыша, недоношенность , беременность двойней, многоплодная беременность
Диагностический метод	Предполагается на основании внезапного снижения частоты сердечных сокращений ребенка во время схваток, подтвержденного путем наблюдения или ощущения пуповины во влагалище.
Дифференциальная диагностика	Отслойка плаценты
Уход	Быстрые роды, обычно путем кесарева сечения .
Прогноз	Риск смерти малыша 10%
Частота	<1% беременностей

Выпадение пуповины - это когда пуповина выходит из матки вместе с предлежащей частью ребенка или раньше . Озабоченность в связи с выпадением пуповины является то , что давление на шнуре от ребенка скомпрометирует кровь потока к ребенку. Обычно это происходит во время родов, но может возникнуть в любое время после разрыва плодных оболочек .

Наибольшие факторы риска - это неправильное положение ребенка в матке и недоношенный или маленький ребенок. Другие факторы риска включают многоплодную беременность , несколько предыдущих родов и слишком много околоплодных вод . Вопрос о том, является ли медицинский разрыв амниотического мешка риском, является спорным. Диагноз следует заподозрить, если во время родов у ребенка внезапно снижается частота сердечных сокращений. Увидеть или почувствовать пуповину подтверждает диагноз.

Основное внимание уделяется быстрым родам, обычно путем кесарева сечения . До тех пор, пока это не произойдет, рекомендуется наполнить мочевой пузырь или подтолкнуть ребенка вверх руками. Иногда женщин помещают в положение колено-грудь или положение Тренделенбурга , чтобы предотвратить дальнейшее сжатие пуповины. При надлежащем ведении большинство случаев дает хорошие результаты.

Выпадение пуповины происходит примерно в 1 из 500 беременностей. Риск смерти малыша составляет около 10%. Однако большая часть этого риска связана с врожденными аномалиями или недоношенностью . Это считается чрезвычайной ситуацией.

Признаки и симптомы

Первым признаком выпадения пуповины обычно является внезапное и серьезное снижение частоты сердечных сокращений плода, которое не проходит немедленно. На трассировке сердца плода (линейная запись частоты сердечных сокращений плода) это обычно выглядит как умеренное или тяжелое переменное замедление . При явном выпадении пуповины пуповину можно увидеть или почувствовать на вульве или влагалище .

Большинство случаев выпадения пуповины происходит во втором периоде родов .

Факторы риска

Факторы риска, связанные с выпадением пуповины, как правило, мешают ребенку надлежащим образом задействовать и заполнять таз матери или связаны с аномалиями пуповины. Две основные категории факторов риска - это спонтанные и ятрогенные (те, которые возникают в результате медицинского вмешательства).

• спонтанные факторы :
  • неправильное предлежание плода: аномальное положение плода имеет тенденцию приводить к образованию пространства под ребенком в тазу матери, которое затем может быть занято пуповиной.
  • многоводие или аномально высокое количество околоплодных вод
  • недоношенность : вероятно, связана с повышенным риском неправильного предлежания и относительного многоводия.
  • низкий вес при рождении : обычно описывается как <2500 г при рождении, хотя в некоторых исследованиях используется <1500 г. Причина, вероятно, аналогична таковой для недоношенных.
  • многоплодная беременность или беременность более чем одним ребенком одновременно: более вероятно, что это произойдет у ребенка, который не родился первым.
  • самопроизвольный разрыв оболочек : около половины выпадений происходит в течение 5 минут после разрыва мембраны, две трети - в течение 1 часа, 95% - в течение 24 часов.
• Факторы, связанные с лечением:
  • искусственный разрыв плодных оболочек
  • размещение внутренних мониторов (например, внутреннего электрода на черепе или катетера внутриматочного давления )
  • ручное вращение головки плода

Диагностика

Выпадение пуповины всегда следует рассматривать как возможность при внезапном снижении частоты сердечных сокращений плода или различных замедлениях, особенно после разрыва плодных оболочек. При явном выпадении диагноз можно подтвердить, если нащупать пуповину при влагалищном исследовании. Без явного пролапса диагноз можно подтвердить только после кесарева сечения , хотя даже в этом случае он не всегда будет очевиден во время процедуры.

Классификация

Существует три типа опущения пуповины:

• явное выпадение пуповины : опускание пуповины за предлежащую часть плода. В этом случае пуповина проходит через шейку матки во влагалище или выходит за его пределы . Открытое выпадение пуповины требует разрыва плодных оболочек. Это наиболее распространенный вид выпадения пуповины.
• скрытый пролапс пуповины : опускание пуповины вдоль предлежащей части плода, но не за пределы предлежащей части плода. Скрытый пролапс пупка может происходить как при неповрежденной, так и при разорванной оболочке.
• пуповинное предлежание : наличие пуповины между предлежащей частью плода и плодными оболочками. В этом случае пуповина не прошла через отверстие шейки матки. При пуповинном предлежании плодные оболочки еще не разорваны.

Управление

Обычно рекомендуется положение колено-грудь.

Типичное лечение пролапса пуповины в условиях жизнеспособной беременности включает немедленные роды самым быстрым и безопасным способом. Обычно для этого требуется кесарево сечение, особенно если у женщины ранние роды. Иногда предпринимаются попытки родоразрешения через естественные родовые пути, если клиническая оценка определяет, что это более безопасный или быстрый метод.

Другие вмешательства во время лечения выпадения пуповины обычно используются для уменьшения вероятности осложнений во время подготовки к родам. Эти вмешательства направлены на снижение давления на пуповину, чтобы предотвратить осложнения у плода в результате сдавления пуповины. В клиническую практику используются следующие приемы:

• Ручное поднятие предлежащей части плода.
• Обычно предпочтительным является изменение положения матери в положение «колени-грудь» или положение Тренделенбурга (голова опущена с поднятыми ступнями), лежа на левом боку.
• Заполнение мочевого пузыря с помощью катетера Фолея может помочь приподнять предлежащую часть плода и оторвать ее от пуповины.
• Было предложено использовать токолитики (лекарства для подавления родов), которые обычно проводятся в дополнение к наполнению мочевого пузыря, а не как отдельное вмешательство.

Если мать находится далеко от родов, была предпринята попытка сокращения пуповины (ручное возвращение пуповины обратно в полость матки), и сообщалось об успешных случаях. Однако в настоящее время это не рекомендуется Королевским колледжем акушеров и гинекологов (RCOG), поскольку нет достаточных доказательств в поддержку этого маневра.

Результаты

Основная проблема при выпадении пуповины - это недостаточное кровоснабжение ребенка, а значит, кислород, если пуповина сдавливается. Пуповина может сдавливаться либо из-за механического давления (обычно со стороны предлежащей части плода), либо из-за внезапного сокращения сосудов из-за снижения температуры во влагалище по сравнению с маткой. Это может привести к смерти малыша или другим осложнениям.

Исторически уровень гибели плода при выпадении пуповины достигал 40%. Однако эти оценки произошли в контексте дома или родов вне больницы. При рассмотрении выпадения пуповины, имевшего место во время родов в стационаре, показатель падает до 0–3%, хотя уровень смертности остается выше, чем у детей без выпадения пуповины. Снижение смертности при родах в больнице, вероятно, связано с доступностью немедленного кесарева сечения.

Были изучены многие другие исходы для плода, в том числе оценка по шкале Апгар (быстрая оценка состояния здоровья новорожденного) через 5 минут и продолжительность госпитализации после родов. Хотя обе меры хуже для новорожденных, родившихся после выпадения пуповины, неясно, какой эффект они имеют в долгосрочной перспективе. Относительно крупные исследования, в которых пытались количественно оценить долгосрочные последствия выпадения пуповины у детей, показали, что менее 1% (1 из 120 изученных) страдали серьезным неврологическим недостатком, и менее 1% (110 из 16 675) диагностировали церебральный паралич.

Эпидемиология

Частота выпадения пуповины колеблется в пределах 0,1-0,6% от всех беременностей. Этот показатель оставался стабильным с течением времени. Согласно недавнему исследованию, 77% случаев выпадения пуповины происходят при одноплодной беременности (когда рождается только один ребенок). При беременности двойней выпадение пуповины чаще возникает у второй родимой двойни: 9% у первой двойни и 14% у второй.

Рекомендации

внешняя ссылка