Тромботическая микроангиопатия - Thrombotic microangiopathy
| Тромботическая микроангиопатия | |
|---|---|
 | |
| Микрофотография тромботической микроангиопатии с характерным слоем луковой кожицы, наблюдаемым при более старых поражениях. PAS пятно . | |
| Специальность |
Ревматология 
|
Тромбические микроангиопатии ( ТМ ) является патологией , что приводит к тромбозу в капиллярах и артериола , из - за эндотелиальное повреждение. Это может быть связано с тромбоцитопенией , анемией , пурпурой и почечной недостаточностью .
Классическими ТМА являются гемолитико-уремический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура . Другие состояния с ТМА включают атипичный гемолитико-уремический синдром , диссеминированное внутрисосудистое свертывание , почечный криз склеродермии , злокачественную гипертензию , синдром антифосфолипидных антител и токсичность лекарств, например токсичность ингибитора кальциневрина .
Признаки и симптомы
Клинические проявления ТМА, хотя и зависят от типа, обычно включают: лихорадку , микроангиопатическую гемолитическую анемию (см. Шистоциты в мазке крови), почечную недостаточность , тромбоцитопению и неврологические проявления. Как правило, почечные осложнения особенно характерны для гемолитико-уремического синдрома, ассоциированного с шига-токсином (STx-HUS) и атипичного HUS, тогда как неврологические осложнения более вероятны при TTP. У лиц с более легкими формами ТТП могут быть повторяющиеся симптоматические эпизоды, включая судороги и потерю зрения. В более угрожающих случаях ТМА, а также по мере прогрессирования состояния без лечения также возможна полиорганная недостаточность или травма, поскольку гиалиновые тромбы могут распространяться и поражать мозг, почки, сердце, печень и другие основные органы.
Причина
Конкретная причина зависит от типа представленного ТМА, но два основных пути, которые приводят к ТМА, - это внешние триггеры сосудистого повреждения, такие как вирусы , бактериальные токсины или эндотоксины Шига , антитела и лекарства; и врожденные предрасполагающие условия, включая пониженные уровни тканевых факторов, необходимых для каскада коагуляции . Любой из этих путей приведет к снижению эндотелиальной тромборезистентности, адгезии лейкоцитов к поврежденному эндотелию, потреблению комплемента, усилению напряжения сдвига сосудов и аномальной фрагментации vWF. Центральным и основным событием в этом прогрессе является повреждение эндотелиальных клеток, которое снижает выработку простагландина и простациклина , что в конечном итоге приводит к потере физиологической тромборезистентности или высокой скорости образования тромбов в кровеносных сосудах. Адгезия лейкоцитов к поврежденной эндотелиальной стенке и аномальное высвобождение фактора фон Виллебранда (или vWF) также могут способствовать увеличению тромбообразования. Совсем недавно исследователи отнесли и ТТП, и ГУС к таргетным агентам, таким как таргетная терапия рака, иммунотоксины и терапия против VEGF.
Бактериальные токсины являются основной причиной одной категории тромботической микроангиопатии, известной как ГУС или гемолитико-уремический синдром . HUS можно разделить на две основные категории: HUS, связанный с шига-токсином (STx-HUS), который обычно проявляется диареей, и атипичный HUS . Шига-токсин ингибирует связывание eEF-1-зависимого связывания аминоацил тРНК с 60S субъединицей рибосомы, таким образом подавляя синтез белка. Цитотоксичность из-за отсутствия белка повреждает эндотелиальные клетки клубочков, создавая пустоты в стенке эндотелия и отслаивая базальную мембрану эндотелиального слоя, активируя каскад коагуляции. Атипичный ГУС может быть вызван инфекцией или диарейным заболеванием или может передаваться генетически. Эта категория ТМА включает все формы, не имеющие очевидной этиологии. Мутации в трех белках каскада комплемента были идентифицированы у пациентов с атипичным ГУС. Было также показано, что несколько химиотерапевтических препаратов вызывают повреждение эпителиального слоя, снижая способность клеток продуцировать простациклин, что в конечном итоге приводит к HUS, связанному с химиотерапией, или C-HUS.
Вторая категория ТМА - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура ТТП , которую можно разделить на 3 категории: врожденные, идиопатические и неидиопатические. Врожденный и идиопатический TTP обычно связан с дефицитом ADAMTS13, металлопротеиназы цинка, ответственной за расщепление очень больших мультимеров vWF с целью предотвращения несоответствующей агрегации тромбоцитов и тромбоза в микрососудов. Естественные генетические мутации, приводящие к дефициту ADAMTS13, были обнаружены в гомозиготных и гетерозиготных родословных в Европе. Исследователи определили общие пути и связи между ТТП и ГУС, в то время как другие источники выражают скептицизм по поводу их общей патофизиологии.
Репрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) также может привести к клубочковой ТМА (повреждение клубочка микрососудов). Вероятно, что отсутствие VEGF приводит к коллапсу фенестрации в эндотелии клубочков, вызывая, таким образом, повреждение микрососудов и закупорку, связанную с ТМА.
Проявления, напоминающие тромботическую микроангиопатию, были зарегистрированы в клинических испытаниях, оценивающих высокие дозы валацикловира (8000 мг / день), вводимые в течение длительных периодов (от месяцев до лет) для профилактики цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции и заболевания, особенно у людей с ВИЧ-инфекцией. Ряд факторов, возможно, способствовал возникновению тромботической микроангиопатии в этих испытаниях, включая глубокую иммуносупрессию, основные заболевания (прогрессирующая болезнь ВИЧ, болезнь «трансплантат против хозяина») и другие классы лекарств, особенно противогрибковые агенты. Не было сообщений о тромботической микроангиопатии среди 3050 пациентов в четырех испытаниях, оценивающих эффективность валацикловира для подавления рецидивирующего генитального герпеса. Хотя одно из испытаний проводилось на ВИЧ-инфицированных субъектах, у пациентов не было запущенной стадии ВИЧ-инфекции. Подразумевается, что возникновение тромботической микроангиопатии ограничивается лицами с тяжелой иммуносупрессией, получающими более высокие дозы валацикловира, чем требуемые для борьбы с инфекцией HSV.
Диагностика
Общий анализ крови и мазок крови: снижение PT тромбоцитов и шистоцитов, АЧТВ, фибриноген: нормальные маркеры гемолиза: повышение неконъюгированного билирубина, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина отрицательный тест Кумбса . Креатинин, мочевина, для отслеживания функции почек, гена ADAMSTS-13, активности или тестирования ингибитора (TTP).
Уход
Курс лечения и вероятность успеха зависят от типа ТМА. Некоторые пациенты с атипичным ГУС и ТТП отреагировали на инфузию или обмен плазмы, процедуру, которая заменяет белки, необходимые для каскада комплемента, которого нет у пациента; однако это не постоянное решение или лечение, особенно для пациентов с врожденной предрасположенностью. Моноклональные антитела, такие как экулизумаб и каплацизумаб, могут помочь при атипичном гемолитико-уремическом синдроме и приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуре соответственно, в то время как дексаметазон может помочь при иммунотромботической тромбоцитопенической пурпуре, а низкомолекулярный гепарин может помочь при диссеминированном внутрисосудистом свертывании.
Смотрите также
использованная литература
внешние ссылки
| Классификация | |
|---|---|
| Внешние ресурсы |