Кардиоторакальная хирургия - Cardiothoracic surgery

«Кардиохирурги» перенаправляются сюда. Для южнокорейского телесериала см. Кардиохирурги (сериал) .

Кардиоторакальный хирург
Айн хирург.JPG
Кардиоторакальный хирург проводит операцию.
Занятие
Имена
  • Врач
  • Хирург
Тип занятия
 Специальность
Сферы деятельности
 Медицина , Хирургия
Описание
Требуется образование
Сферы
занятости
 Больницы , клиники

Cardiothoracic хирургии является полем из медицины , участвующих в хирургическом лечении органов внутри грудной полости - обычно лечение условий сердца ( болезнь сердца ), легких ( болезнь легких ), а также других плевральной или медиастинальных структур.

В большинстве стран, торакальная хирургия далее subspecialized в кардиохирургии ( с участием сердце и крупные сосуды ) и торакальной хирургии ( с участием легких, пищевода , тимус и т.д.); Исключение составляют США , Австралия , Новая Зеландия , Великобритания и некоторые страны Европейского Союза, например Португалия .

Обучение

Резиденция по кардиохирургии обычно включает от четырех до шести лет (или дольше) обучения, чтобы стать полноценным хирургом. Обучение кардиохирургии может сочетаться с торакальной хирургией и / или сосудистой хирургией и называется сердечно-сосудистой (CV) / кардиоторакальной (CT) / сердечно-сосудистой торакальной (CVT) хирургией. Кардиохирурги могут поступить в ординатуру по кардиохирургии прямо из медицинской школы или сначала пройти ординатуру по общей хирургии, а затем - стипендию . Кардиохирурги могут дополнительно специализироваться на кардиохирургии, участвуя в стипендиях по различным темам, в том числе: детская кардиохирургия, трансплантация сердца , приобретенные у взрослых сердечные заболевания, проблемы с сердцем и многие другие проблемы с сердцем.

Австралия и Новая Зеландия

Высококонкурентная программа хирургического образования и обучения (SET) в кардиоторакальной хирургии рассчитана на шесть лет и обычно начинается через несколько лет после окончания медицинской школы. Обучение администрируется и контролируется в рамках двухнациональной (Австралия и Новая Зеландия) учебной программы. В течение всего курса обучения проводится несколько экзаменов, кульминацией которых является выпускной экзамен на получение стипендии в последний год обучения. По окончании обучения хирурги получают стипендию Королевского австралазийского колледжа хирургов (FRACS), что означает, что они являются квалифицированными специалистами. Стажеры, завершившие учебную программу по общей хирургии и получившие FRACS, будут иметь возможность пройти четырехлетнюю стажировку по кардиоторакальной хирургии при условии одобрения колледжа. Чтобы получить квалификацию кардиоторакального хирурга, требуется как минимум восемь-десять лет обучения в аспирантуре (пост-медицинской школе). Конкуренция за места для обучения и за места в государственных (учебных) больницах в настоящее время очень высока, что вызывает опасения относительно планирования кадровых ресурсов в Австралии.

Канада

Исторически сложилось так, что кардиохирурги в Канаде заканчивали общую хирургию, а затем стажировались в CV / CT / CVT. В течение 1990-х годов канадские программы обучения кардиохирургии изменились на шестилетние программы прямого поступления после поступления в медицинскую школу. Формат прямого ввода позволяет резидентам получить опыт, связанный с кардиохирургией, который они не получили бы в программе общей хирургии (например, эхокардиография , отделение коронарной терапии , катетеризация сердца и т. Д.). Участники этой программы также будут обучаться торакальной и сосудистой хирургии . Как правило, за этим следует стипендия в области кардиохирургии взрослых, сердечной недостаточности / трансплантации, минимально инвазивной кардиохирургии, хирургии аорты, торакальной хирургии, детской кардиохирургии или кардиологической интенсивной терапии. Современные канадские кандидаты, завершающие общую хирургию и желающие продолжить кардиохирургию, часто получают стипендию кардиоторакальной хирургии в Соединенных Штатах. Королевский колледж врачей и хирургов Канады также предоставляет трехлетнюю стипендию по кардиохирургии для квалифицированных хирургов общего профиля, которая предлагается на нескольких учебных площадках, включая Университет Альберты , Университет Британской Колумбии и Университет Торонто .

Торакальная хирургия - это отдельная 2-3-летняя стажировка по общей или кардиохирургии в Канаде.

Программы кардиохирургии в Канаде:

Объединенное Королевство

В Соединенном Королевстве кардиохирурги проходят обучение по прямой специальности или в рамках основной хирургической подготовки. В рамках основного курса хирургической подготовки стажеры на третьем курсе могут подать заявку на специальную подготовку по кардиоторакальной хирургии. После этого они могут выбрать узкую специализацию в таких областях, как хирургия аорты, кардиохирургия взрослых, торакальная хирургия, детская кардиоторакальная хирургия и врожденная хирургия взрослых.

Соединенные Штаты

Хирург оперирует.

Обучение кардиохирургии в Соединенных Штатах сочетается с общей торакальной хирургией и называется кардиоторакальной хирургией или торакальной хирургией. Кардиоторакальный хирург в США - это врач ( MD или DO ), который сначала проходит ординатуру по общей хирургии (обычно 5–7 лет), а затем стажировку в кардиоторакальной хирургии (обычно 2–3 года). Стипендия по кардиоторакальной хирургии обычно длится два или три года, но сертификация основана на количестве операций, выполненных в качестве оперирующего хирурга, а не на времени, проведенном в программе, в дополнение к прохождению строгих сертификационных тестов. Были разработаны два других пути сокращения продолжительности обучения: (1) объединенная резидентура по общей торакальной хирургии, состоящая из четырех лет обучения общей хирургии и трех лет кардиоторакального обучения в том же учреждении и (2) интегрированного шестилетнего обучения. кардиоторакальная ординатура (вместо ординатуры по общей хирургии и кардиоторакальной ординатуры), каждая из которых была учреждена во многих программах (более 20). Кандидаты попадают в интегрированные шестилетние программы (I-6) непосредственно за пределами медицинской школы, и процесс подачи заявок на эти должности был чрезвычайно конкурентным, поскольку в 2010 году в США было около 160 претендентов на 10 мест. По состоянию на май 2013 года , утверждено 20 программ, среди которых:

Интегрированные шестилетние программы кардиоторакальной хирургии в США:

Американский совет торакальной хирургия предлагает специальный сертификат тропинки в врожденной сердечной хирургии , которая обычно требует дополнительного года общения. Этот официальный сертификат уникален, потому что врожденные кардиохирурги в других странах не имеют формальной оценки и признания педиатрической подготовки лицензирующим органом.

Операция на сердце

Основная статья: Кардиохирургия
Операция на сердце
Операция по аортокоронарному шунтированию Image 657B-PH.jpg
Два кардиохирурга проводят операцию на сердце, известную как аортокоронарное шунтирование . Обратите внимание на использование стального ретрактора для принудительного сохранения обнаженного сердца пациента.
МКБ-9-СМ 35 - 37
MeSH D006348
Код ОПС-301 5-35 ... 5-37

Самые ранние операции на перикарде (мешочке, окружающем сердце) были выполнены в XIX веке Франсиско Ромеро (1801) Домиником Жаном Ларри , Генри Далтоном и Дэниелом Хейлом Уильямсом . Первую операцию на самом сердце провел норвежский хирург Аксель Каппелен 4 сентября 1895 года в Рикшоспиталете в Кристиании, ныне Осло . Он перевязал кровоточащую коронарную артерию 24-летнему мужчине, который был ранен ножом в левую подмышечную впадину и по прибытии находился в глубоком шоке . Доступ осуществлялся через левую торакотомию . Проснулось пациента и , казалось , прекрасно в течение 24 часов, но стало плохо с ростом температуры , и он в конце концов умер от того , что после смерти оказался медиастинит на третий день после операции. Первую успешную операцию на сердце, выполненную без каких-либо осложнений, сделал Людвиг Рен из Франкфурта , Германия , который 7 сентября 1896 года залечил колото-резаную рану правого желудочка .

Хирургия магистральных сосудов ( восстановление коарктации аорты , создание шунта Блэлока-Тауссига , закрытие открытого артериального протока ) стала обычным явлением на рубеже веков и относится к области кардиохирургии, но технически не может считаться операцией на сердце. Одной из наиболее широко известных процедур кардиохирургии является аортокоронарное шунтирование (АКШ) , также известное как «шунтирование». В этой процедуре берут сосуды из других частей тела пациента и пересаживают на коронарные артерии, чтобы обойти закупорки и улучшить кровоснабжение сердечной мышцы.

Ранние подходы к порокам сердца

В 1925 г. операции на сердечных клапанах были неизвестны. Генри Суттар успешно прооперировал молодую женщину с митральным стенозом . Он проделал отверстие в придатке левого предсердия и вставил в эту камеру палец, чтобы пальпировать и исследовать поврежденный митральный клапан. Пациент выжил в течение нескольких лет, но коллеги-терапевты Суттара в то время решили, что процедура неоправданна, и он не может продолжать.

Кардиохирургия значительно изменилась после Второй мировой войны . В 1948 году четыре хирурга провели успешные операции по поводу митрального стеноза в результате ревматической лихорадки . Гораций Смити (1914–1948) из Шарлотты возродил операцию, сделанную доктором Дуайтом Харкеном из больницы Питера Бента Бригама с помощью перфоратора для удаления части митрального клапана . Чарльз Бейли (1910–1993) в больнице Ганемана , Филадельфия , Дуайт Харкен в Бостоне и Рассел Брок в больнице Гая - все переняли метод Суттара. Все эти люди приступили к работе независимо друг от друга в течение нескольких месяцев. На этот раз техника Суттара получила широкое распространение, хотя были и модификации.

В 1947 году Томас Холмс Селлорс (1902–1987) из больницы Миддлсекс прооперировал пациента, больного тетрадой Фалло со стенозом легочной артерии, и успешно разделил стенозированный легочный клапан . В 1948 году Рассел Брок , вероятно, не зная о работе Селлора, применил специально разработанный расширитель в трех случаях легочного стеноза . Позже, в 1948 году, он разработал перфорацию для резекции стеноза инфундибулярной мышцы, который часто ассоциируется с тетрадой Фалло . Многие тысячи этих «слепых» операций проводились до тех пор, пока введение искусственного кровообращения не сделало возможным прямое хирургическое вмешательство на клапанах.

Операция на открытом сердце

Операция на открытом сердце - это процедура, при которой сердце пациента открывается, и операция проводится на внутренних структурах сердца. Уилфред Г. Бигелоу из Университета Торонто обнаружил, что лечение внутрисердечных патологий лучше проводить в бескровной и неподвижной среде, что означает, что сердце должно быть остановлено и слить кровь. Первая успешная внутрисердечная коррекция врожденного порока сердца с помощью гипотермии была проведена К. Уолтоном Лиллехей и Ф. Джоном Льюисом в Миннесотском университете 2 сентября 1952 года. В следующем году советский хирург Александр Александрович Вишневский провел первую кардиохирургическую операцию под управлением местная анестезия .

Хирурги осознали ограничения гипотермии - сложное внутрисердечное восстановление занимает больше времени, и пациенту требуется приток крови к телу, особенно к мозгу . Пациенту необходима функция сердца и легких, обеспечиваемая искусственным путем, отсюда и термин сердечно-легочное шунтирование . Джон Хейшем Гиббон из Медицинской школы Джефферсона в Филадельфии сообщил в 1953 году о первом успешном использовании экстракорпорального кровообращения с помощью оксигенатора , но он отказался от этого метода, разочарованный последующими неудачами. В 1954 году Лиллехей провел успешную серию операций с техникой контролируемого перекрестного кровообращения, в которой мать или отец пациента использовались в качестве « аппарата искусственного кровообращения ». Джон В. Кирклин из клиники Мэйо в Рочестере, штат Миннесота, начал использовать насос-оксигенатор типа Гиббона в серии успешных операций, и вскоре за ним последовали хирурги в различных частях мира.

Назих Зухди провел первую операцию на открытом сердце с намеренной гемодилюцией Терри Джин Никс, 7 лет, 25 февраля 1960 года в больнице Мерси, Оклахома-Сити, штат Оклахома. Операция прошла успешно; однако Никс умер через три года в 1963 году. В марте 1961 года Зухди, Кэри и Грир сделали операцию на открытом сердце ребенку трех лет.+1 / 2 ,использованием общей преднамеренной гемодилюцией машины. В 1985 году Зухди провел первую успешную пересадку сердца в Оклахоме Нэнси Роджерс в Баптистской больнице. Трансплантация прошла успешно, нобольной раком Роджерсумер от инфекции через 54 дня после операции.

Современная кардиохирургия

С 1990-х годов хирурги начали выполнять « шунтирование без помпы » - аортокоронарное шунтирование без вышеупомянутого искусственного кровообращения . Во время этих операций сердце бьется во время операции, но стабилизируется, чтобы обеспечить почти неподвижную рабочую зону, в которой можно соединить проводящий сосуд, который обходит закупорку; в США большинство сосудов из кондуита извлекают эндоскопически, используя метод, известный как эндоскопический забор сосудов (EVH).

Некоторые исследователи считают, что подход без помпы приводит к меньшему количеству послеоперационных осложнений, таких как постперфузионный синдром , и к лучшим общим результатам. По состоянию на 2007 год результаты исследований противоречивы, предпочтения хирурга и результаты больниц по-прежнему играют важную роль.

Минимально инвазивная хирургия

Новая форма кардиохирургии, которая стала популярной, - это роботизированная кардиохирургия . Здесь аппарат используется для проведения операции под контролем кардиохирурга. Основным преимуществом при этом является размер разреза, сделанного пациенту. Вместо того, чтобы разрез был, по крайней мере, достаточно большим, чтобы хирург мог вставить внутрь свои руки, он не должен быть больше трех маленьких отверстий, чтобы через него могли пройти гораздо меньшие «руки» робота.

Детская сердечно-сосудистая хирургия

Детская сердечно-сосудистая хирургия - это хирургия сердца у детей. Первые операции по исправлению сердечно-сосудистых дефектов у детей были выполнены Кларенсом Крафордом в Швеции, когда он исправил коарктацию аорты у 12-летнего мальчика. Первые попытки излечить врожденный порок сердца были предприняты Альфредом Блэлоком с помощью Уильяма Лонгмайра, Дентона Кули и опытного техника Блэлока Вивьен Томас в 1944 году в больнице Джона Хопкинса. Методы исправления врожденных пороков сердца без использования аппарата обходного анастомоза были разработаны в конце 1940-х - начале 1950-х годов. Среди них было открытое восстановление дефекта межпредсердной перегородки с использованием гипотермии, окклюзии притока и прямого зрения у 5-летнего ребенка, выполненное в 1952 году Льюисом и Тауффе. C. Walter Lillihei использовал перекрестное кровообращение между мальчиком и его отцом для поддержания перфузии при выполнении прямого ремонта дефекта межжелудочковой перегородки у 4-летнего ребенка в 1954 году. Он продолжал использовать перекрестное кровообращение и выполнил первые коррекции. тетратологии Фалло и представил эти результаты в 1955 году в Американской хирургической ассоциации. В долгосрочной перспективе детская сердечно-сосудистая хирургия будет полагаться на аппарат искусственного кровообращения, разработанный Гиббоном и Лиллехеем, как отмечалось выше.

Риски кардиохирургии

Развитие кардиохирургии и методов искусственного кровообращения снизило уровень смертности от этих операций до относительно низкого уровня. Например, лечение врожденных пороков сердца в настоящее время оценивается как показатель смертности 4–6%. Серьезной проблемой при кардиохирургии является частота неврологических повреждений. Инсульт встречается у 5% всех людей, перенесших операцию на сердце, и выше у пациентов с риском инсульта. Более тонкая совокупность нейрокогнитивных нарушений, связанных с искусственным кровообращением , известна как постперфузионный синдром , иногда называемый « насосной головкой ». Первоначально симптомы постперфузионного синдрома считались постоянными, но было показано, что они преходящие без стойких неврологических нарушений.

Чтобы оценить эффективность хирургических отделений и отдельных хирургов, была создана популярная модель риска под названием EuroSCORE . Это требует от пациента ряда факторов здоровья и с использованием предварительно рассчитанных коэффициентов логистической регрессии пытается дать процентную вероятность выживания до выписки. В Великобритании этот EuroSCORE использовался, чтобы дать разбивку по всем центрам кардиоторакальной хирургии и дать некоторое представление о том, работают ли хирурги отделений и их отдельных лиц в приемлемых пределах. Результаты доступны на сайте CQC. Однако на сегодняшний день не опубликована точная используемая методология, равно как и необработанные данные, на которых основаны результаты.

Инфекция представляет собой первичное несердечное осложнение кардиоторакальной хирургии. Инфекции могут включать медиастинит, инфекционный мио- или перикардит, эндокардит, инфекцию сердечного устройства, пневмонию, эмпиему и инфекции кровотока. Колит Clostridium difficile также может развиться при профилактическом или послеоперационном применении антибиотиков.

Послеоперационные пациенты кардиоторакальной хирургии подвержены риску тошноты, рвоты, дисфагии и аспирационной пневмонии.

Торакальная хирургия

Плеврэктомия - это хирургическая процедура, при которой удаляется часть плевры . Иногда его используют при лечении пневмоторакса и мезотелиомы .

Операция по уменьшению объема легких

Операция по уменьшению объема легких, или LVRS, может улучшить качество жизни некоторых пациентов с ХОБЛ и эмфиземой . Части легкого , которые особенно повреждены эмфиземой, удаляются, позволяя оставшемуся относительно здоровому легкому расширяться и работать более эффективно. Благоприятные эффекты коррелируют с достигнутым уменьшением остаточного объема. Обычный LVRS включает резекцию наиболее сильно пораженных участков эмфизематозного небуллезного легкого (цель - 20-30%). Это хирургический вариант, включающий мини-торакотомию для пациентов, страдающих терминальной стадией ХОБЛ из-за основной эмфиземы, и может улучшить эластическую отдачу легких, а также диафрагмальную функцию .

Национальное исследование по лечению эмфиземы (NETT) было большим многоцентровым исследованием (N = 1218), в котором сравнивали LVRS с нехирургическим лечением. Результаты показали, что не было общего преимущества в выживаемости в группе LVRS, за исключением в основном эмфиземы верхней доли + плохой переносимости упражнений, а в группе LVRS наблюдались значительные улучшения в переносимости упражнений. Более поздние исследования показали более широкий спектр лечения с лучшими результатами.

Возможные осложнения LVRS включают длительную утечку воздуха (средняя продолжительность после операции до удаления всех трубок грудной клетки составляет 10,9 ± 8,0 дней.

У людей, у которых преобладает эмфизема верхних долей, операция по уменьшению объема легких может привести к улучшению состояния здоровья и функции легких, хотя она также увеличивает риск ранней смертности и побочных эффектов.

LVRS широко используется в Европе, хотя его применение в Соединенных Штатах в основном экспериментальное.

Менее инвазивное лечение доступно в виде процедуры бронхоскопического уменьшения объема легких .

Хирургия рака легких

Не все виды рака легких подходят для хирургического вмешательства. Этап , расположение и тип клеток , являются важными ограничивающими факторами. Кроме того, люди, которые очень больны с плохой работоспособностью или имеют недостаточный легочный резерв, вряд ли выживут. Даже при тщательном отборе общая оперативная смертность составляет около 4,4%.

При стадировании немелкоклеточного рака легкого для хирургической резекции подходят стадии IA, IB, IIA и IIB.

Легочный резерв измеряется спирометрией . Если нет доказательств чрезмерной одышки или диффузного паренхиматозного заболевания легких , а ОФВ 1 превышает 2 литра или 80% от прогнозируемого, человек годен для пневмонэктомии . Если ОФВ 1 превышает 1,5 литра, пациенту можно провести лобэктомию.

Имеются слабые доказательства того, что участие в программах упражнений до операции по поводу рака легких может снизить риск осложнений после операции.

Осложнения

Длительная утечка воздуха (PAL) может произойти у 8-25% людей после операции по поводу рака легких. Это осложнение задерживает удаление плевральной дренажной трубки и связано с увеличением продолжительности пребывания в больнице после резекции легкого (хирургия рака легкого). Использование хирургических герметиков может снизить частоту продолжительных утечек воздуха, однако одно только это вмешательство не привело к сокращению продолжительности пребывания в больнице после операции по поводу рака легкого.

Нет убедительных доказательств в пользу использования неинвазивной вентиляции с положительным давлением после операции по поводу рака легкого для уменьшения легочных осложнений.

Типы

  • Лобэктомия (удаление доли легкого)
  • Сублобарная резекция (удаление части доли легкого)
  • Сегментэктомия (удаление анатомического отдела определенной доли легкого)
  • Пневмонэктомия (удаление всего легкого)
  • Клиновидная резекция
  • Рукавная / бронхопластическая резекция (удаление связанного трубчатого участка связанного главного бронхиального прохода во время лобэктомии с последующей реконструкцией бронхиального прохода)
  • Лобэктомия VATS (минимально инвазивный подход к лобэктомии, который может позволить уменьшить боль, быстрее вернуться к полной активности и снизить затраты на больницу)
  • эзофагэктомия (удаление пищевода)

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки