Рейс 3054 авиакомпании ТАМ - TAM Airlines Flight 3054

Рейс 3054 авиакомпании ТАМ
Рейс 3054 авиакомпании TAM Linhas Aéreas.jpg
Пассажиров рейса 3054 спасают спасатели
Авария
Дата 17 июля 2007 г. ( 2007-07-17 )
Резюме Вылет взлетно-посадочной полосы из-за ошибки пилота
Сайт Аэропорт Сан-Паулу-Конгоньяс , Сан-Паулу , Бразилия
23 ° 37′11 ″ ю.ш. 046 ° 39′44 ″ з.д. / 23,61972 ° ю.ш. 46,66222 ° з.д. / -23,61972; -46,66222 Координаты : 23 ° 37′11 ″ ю.ш. 046 ° 39′44 ″ з.д. / 23,61972 ° ю.ш. 46,66222 ° з.д. / -23,61972; -46,66222
Всего погибших 199
Тотальные травмы 13
Самолет
Тип самолета Airbus A320-233
Оператор ТАМ Эйрлайнз
Номер рейса IATA. JJ3054
Номер рейса ИКАО. TAM3054
Позывной ТАМ 3054
Регистрация PR-MBK
Начало полета Международный аэропорт Салгаду Филью , Порту-Алегри , Бразилия
Место назначения Сан-Паулу - аэропорт Конгоньяс , Сан-Паулу , Бразилия
Жильцы 187
Пассажиры 181
Экипаж 6
Смертельные случаи 187
Выжившие 0
Пострадавшие на земле
Погибели на земле 12
Наземные травмы 13

Рейс 3054 авиакомпании TAM Airlines (JJ3054 / TAM3054) был регулярным внутренним пассажирским рейсом из Порту-Алегри в Сан-Паулу , Бразилия. Вечером 17 июля 2007 г. самолет Airbus A320-233, совершивший полет, пролетел над взлетно-посадочной полосой 35L в Сан-Паулу во время умеренного дождя и врезался в ближайший склад TAM Express, расположенный рядом с заправочной станцией Shell . Самолет взорвался при ударе, в результате чего погибли 187 пассажиров и членов экипажа на борту и 12 человек на земле. Авиакатастрофа превзошла рейс 1907 года Gol Transportes Aéreos как самая смертоносная авиационная катастрофа на территории Бразилии и в истории Южной Америки, и остается самой смертоносной авиационной катастрофой с участием самого A320 в мире и второй по смертоносной авиакатастрофе с участием семейства A320, превзойденной бомбардировкой. самолета A321-231 авиакомпании Metrojet , выполнявшего рейс 9268 , который разбился в Египте в октябре 2015 года, в результате чего погибло 224 человека.

В результате аварии была исследована ВВС Бразилии «с аэронавигационными авариями по расследованию и Центр по предотвращению ( Portuguese : Centro де Investigação е Prevenção де Acidentes Aeronáuticos ; CENIPA), окончательным докладом , опубликованный в сентябре 2009 года CENIPA пришел к выводу , что авария была вызвана ошибками совершено пилотами при посадке в Сан-Паулу.

Фон

Ремонт взлетно-посадочной полосы Congonhas

Вид на аэропорт Конгоньяс из Вила Санта-Катарина .

На обеих взлетно-посадочных полосах аэропорта Конгоньяс (35L / 17R и 35R / 17L) уклон предотвращал вытекание скопившейся воды на асфальт. Это было уже гладко из-за избытка резины, вызванного давлением в шинах при приземлении. Концевых безопасных зон взлетно-посадочной полосы не было , так как в конце взлетно-посадочных полос 35L и 35R находилась Авенида Вашингтон Луис (оживленный проспект), несколько зданий и домов. 24 июля 2006 года, менее чем за год до аварии, Boeing 737 авиакомпании BRA Transportes Aéreos испытывал трудности с остановкой на взлетно-посадочной полосе 35L, но пилотам удалось безопасно остановить самолет, выполнив наземный контур . Из-за задержек и отмен рейсов, вызванных дождями в начале 2007 года, Infraero (компания, которая управляет аэропортом Конгоньяс) решила заново покрыть асфальт на главной взлетно-посадочной полосе аэропорта. Были предусмотрены канавки для снижения риска аквапланирования . Работы завершились 29 июня, но без бороздок. Infraero заявила, что их применение займет еще 30 дней. В то время как взлетно-посадочная полоса Конгоньяс находилась на реконструкции, бразильский авиационный кризис 2006–2007 годов продолжал развиваться, а это означало, что взлетно-посадочная полоса была открыта для использования, несмотря на неполный ремонт.

Трудности при посадке

16 июля, за день до крушения, четыре пилота, приземлившиеся в аэропорту, сообщили о плохом торможении, в том числе пилот ТАМ, которому удалось остановить свой самолет всего за несколько метров до конца взлетно-посадочной полосы. Между 12:25 и 12:28 Infraero приостановила работу в аэропорту, чтобы проверить состояние взлетно-посадочной полосы, и очистила ее, сообщив, что «луж и водных горок нет». В 12:42 по местному времени в тот же день рейс 4763 ATR 42-300 авиакомпании Pantanal Linhas Aéreas совершил аквапланирование после приземления на взлетно-посадочной полосе 17R. Самолет свернул влево, ударился о бетонный ящик и небольшой фонарный столб и врезался в траву между взлетно-посадочной полосой и рулежной дорожкой. Все 25 человек на борту выжили, не пострадали, но самолет был поврежден, не подлежал ремонту и списан. Несмотря на инцидент, посадка в аэропорту продолжалась в обычном режиме.

Самолет и экипаж

Самолет, попавший в аварию, по-прежнему эксплуатировался его предыдущим оператором и предыдущей регистрацией, VN-A168.

Самолет, выполнявший рейс 3054, был двухтактным ТРДД Airbus A320-233, серийный номер 789, регистрационный PR-MBK; он был оснащен двумя двигателями IAE V2500 . Он был построен в 1998 году и эксплуатировался другими авиакомпаниями до ввода в эксплуатацию с ТАМ в январе 2007 года, за шесть месяцев до аварии. Самолет принадлежал Pegasus Aviation и до крушения налетал более 21 000 часов за 10 000 циклов.

Самолет был отправлен с отключенным реверсором тяги на двигателе правого борта, так как он заклинило. В заявлении TAM говорится, что неисправность реверсора «не создает опасности для посадки», и 16 июля, за день до аварии, не было зафиксировано никаких механических проблем. Самолет без труда затормозил на той же взлетно-посадочной полосе за день до катастрофы.

На борту находились шесть членов экипажа и 181 пассажир. Все члены экипажа и 171 пассажир были бразильцами; остальные пассажиры были разных национальностей. Экипаж состоял из двух капитанов (а не одного капитана и одного старшего помощника): Энрике Стефанини Ди Сакко, 53 года, и Клейбер Агиар Лима, 54 года. Также было четыре бортпроводника (13 летели без головы). Оба пилота летали более 30 лет. За свою карьеру Стефанини налетал 13 654 часа (в том числе 2236 часов на Airbus A320), а в Лиме - 14 760 часов, из них 237 часов на Airbus A320. Во время аварийного полета Стефанини был командиром самолета (КВС).

Национальность Пассажиры Экипаж Земля Общий
Бразилия 171 6 12 189
Франция 2 0 0 2
Аргентина 2 0 0 2
Португалия 1 0 0 1
Соединенные Штаты 1 0 0 1
Южная Африка 3 0 0 3
Перу 1 0 0 1
Общий 181 6 12 199

Хронология полета

Маршрут рейса 3054.

Несколько игроков и тренеров футбольного клуба « Гремио» изначально были забронированы на рейс 3054, намереваясь сесть на стыковочный рейс в Конгоньясе и вылететь в Гояния на игру, запланированную против Goiás Esporte Clube . Однако руководство клуба перенесло поездку на следующий день. Самолет вылетел из международного аэропорта Сальгаду Филью в Порту-Алегри в 17:18 по бразильскому стандартному времени (20:18 UTC ). Он поднялся на эшелон полета (FL) 340 (34 000 футов (10 000 м)). В 18:54 BRT (21:54 UTC) рейс совершил посадку в региональном аэропорту Конгоньяс-Сан-Паулу .

Крушение

Художественный рендеринг, показывающий траекторию самолета в последние моменты его жизни.

Рейсу 3054 было разрешено приземлиться на взлетно-посадочной полосе 35L Конгоньяс. Анализ видеозаписей наблюдения государственными чиновниками показал, что, несмотря на то, что самолет приземлился без происшествий, он не замедлился нормально, отклонившись влево, когда он покинул дальний конец со скоростью около 90 узлов (170 км / ч; 100 миль в час). Взлетно-посадочная полоса возвышается над окружающей территорией, и инерция самолета перенесла ее через движение на соседней улице Авенида Вашингтон Луис , главной улице, в четырехэтажный штаб-квартиру TAM Express , что привело к сильному пожару. В здании ТАМ Экспресс располагались офисы и склад, а также он находился рядом с заправочной станцией Shell. Все 187 пассажиров и экипаж на борту погибли, а самолет был уничтожен.

На взлетно-посадочной полосе недавно было обновлено покрытие, и на ней еще не было канавок для отвода воды, чтобы снизить опасность аквапланирования .

Видео наблюдения за приземлением рейса 3054
Видео посадки рейса 3054 под другим углом

Информация регистратора полетных данных (FDR), восстановленная после аварии и опубликованная бразильскими властями, показала, что непосредственно перед приземлением оба рычага тяги находились в положении CL (или «набора высоты»), а мощность двигателя регулировалась системой автоматического тяги бортового компьютера . За две секунды до приземления компьютерная система полета выдавала звуковое предупреждение «retard, retard», в котором пилотам предлагалось задержать рычаг тяги до рекомендованного положения рычага холостого хода. Это отключит автомат тяги, и мощность двигателя будет регулироваться непосредственно рычагами тяги.

В момент приземления рычаг спойлера находился в положении «ARMED». Согласно системной логике органов управления полетом А320, для автоматического раскрытия интерцепторов при приземлении не только рычаг спойлера должен находиться в положении «ARMED», но и оба рычага тяги должны находиться в положении «холостой ход» или близко к нему. позиция. Стенограмма FDR показывает, что сразу после предупреждения бортовой компьютер зафиксировал задержку левого рычага тяги в крайнее заднее положение, активируя реверсор тяги на левом двигателе, в то время как правый рычаг тяги (управление двигателем с отключенным реверсором тяги ) остался в позиции CL. Одна теория, выдвинутая CENIPA, заключается в том, что пилоты могли не заметить, что правый двигатель остался на CL, потому что система автоматического тяги Airbus, в отличие от других производителей самолетов, не перемещает рычаги автоматически, когда контроллер автоматического тяги изменяет настройки двигателя. Таким образом, пилоты могли подумать, что правый двигатель работал на холостом ходу, не понимая, что логика автотяги Airbus диктует, что, когда один или несколько рычагов тяги переводятся в положение холостого хода, автовращение автоматически отключается. Таким образом, когда пилот переводил рычаг тяги левого двигателя на холостой ход, он отключал систему автоматической тяги, и компьютер не задерживал мощность правого двигателя до холостого хода. Интерцепторы A320 не сработали во время пробега, так как правый рычаг тяги находился выше положения «холостой ход», необходимого для автоматического срабатывания интерцепторов. Поскольку в это время рычаг тяги правого двигателя все еще находился в положении «набора высоты», правый двигатель ускорялся до набора мощности, в то время как левый двигатель задействовал реверсор тяги. В результате асимметричная тяга привела к потере управления и аварии.

Лента новостей

Источник:

Время Мероприятие
универсальное глобальное время Местное время ( UTC − 03: 00 )
20:19 17:19 Рейс 3054 вылетает из аэропорта САЛГАДО ФИЛЬО.
21:20 18:20 Рейс начинает свой подход к аэропорту Конгоньяс .
21:43 18:43 Пилоты выполняют контрольную карту посадки.
21:47 18:47 Рейс 3054 получил разрешение на посадку на взлетно-посадочную полосу 35L.
21:48:24 18:48:24 Неправильно установлены упорные рычаги.
21:48:26 18:48:26 Рейс 3054 приземляется на взлетно-посадочную полосу.
21:48:30 18:48:30 Самолет начинает ПОВЕРНУТЬ налево.
21:48:40 18:48:40 Самолет пролетает мимо взлетно-посадочной полосы.
21:48:50 18:48:50 Самолет врезается в здание ТАМ Экспресс.

Конгоньяс

ТАМ Экспресс склад до аварии
Склад ТАМ Экспресс загорелся вскоре после аварии
Другой угол склада ТАМ Экспресс загорелся вскоре после аварии
Сгоревший склад после аварии

Безопасность полетов в Бразилии стала объектом повышенного внимания после столкновения в воздухе в сентябре 2006 года над Амазонкой, где летели Gol Transportes Aéreos Flight 1907 и Embraer Legacy 600 (см . Авиационный кризис в Бразилии в 2006–2007 годах ). Конгоньяс был отмечен тем, что у него возникли проблемы с безопасностью при работе в сырую погоду из-за его местоположения и характеристик взлетно-посадочной полосы для движения, которое он обслуживает.

Взлетно-посадочная полоса 35L в Конгоньясе имеет длину 1940 метров (6360 футов). Аналог Конгоньяса в Рио-де-Жанейро , аэропорт Сантос-Дюмон , имеет еще более короткую взлетно-посадочную полосу - 1323 м (4341 фут). Оба аэропорта получают одинаковый трафик - от небольших частных самолетов до Boeing 737 и A320. На посадочную дистанцию ​​самолета влияют многие переменные, такие как скорость захода на посадку, вес и наличие попутного или встречного ветра. Для Airbus A320 посадочная скорость на 20 узлов (37 км / ч; 23 мили в час) выше нормальной может привести к увеличению на 25% длины взлетно-посадочной полосы, необходимой для остановки самолета. Влажная погода также может значительно снизить эффективность торможения самолетов, что приведет к увеличению требований к минимальной длине взлетно-посадочной полосы.

Пилоты называют аэропорт Конгоньяс «авианосцем» из-за небольшой длины взлетно-посадочной полосы и из-за того, что пилотам приказывают уходить на второй круг, если они превышают первые 300 метров взлетно-посадочной полосы.

В феврале 2007 года бразильский судья на короткое время запретил полеты на самолетах Fokker 100 , Boeing 737-700 и Boeing 737-800 в аэропорт и из аэропорта. Airbus A320 не было среди самолетов запрещено, из - за его производитель заявил , тормозной путь короче , чем у запрещенной авиации. Пилоты жаловались, что вода скапливалась на взлетно-посадочной полосе, снижая характеристики торможения самолетов и иногда приводя к гидропланам . Судья заявил, что взлетно-посадочная полоса должна быть на 388 метров (1273 фута) длиннее, чтобы эти самолеты могли безопасно работать. В то время пресс-секретарь Национального агентства гражданской авиации Бразилии заявила, что «условия безопасности взлетно-посадочной полосы и аэропорта в целом адекватны». TAM также возражал против этого решения, а представитель компании заявил, что «если судебный запрет останется в силе, это вызовет полный хаос», заявив, что более 10 000 пассажиров в день будут неудобны.

Последствия

Аэропорт вновь открылся 19 июля 2007 года с использованием альтернативной взлетно-посадочной полосы.

Многие рейсы, в том числе все рейсы OceanAir и BRA Transportes Aéreos , были переведены в международный аэропорт Гуарульюс , главный аэропорт Сан-Паулу, из-за закрытия главной взлетно-посадочной полосы в Конгоньясе и продолжающегося расследования аварии.

20 июля глава администрации президента Дилма Руссефф объявила о планах значительно сократить количество рейсов, выполняемых в Конгоньясе. План включал запрет в течение 60 дней на все стыковочные, промежуточные, чартерные и международные рейсы, а также сокращение количества частных самолетов. Аэропорт будет выполнять прямые рейсы только в определенные города Бразилии. План также предусматривал изучение возможности расширения двух действующих аэропортов Сан-Паулу и строительства третьего аэропорта в столичном районе.

Следователи на месте преступления прекратили поиск останков 28 июля 2007 г .; По состоянию на эту дату 114 тел, извлеченных из этого места, были идентифицированы Медицинской экспертизой Сан-Паулу как тела пассажиров.

Расследование

Бригадный генерал Хорхе Керсул Филью, возглавляющий расследование аварии, на пресс-конференции.
Обломки рейса 3054

Расследование проводилось Бразильским центром расследования и предотвращения авиационных происшествий ( португальский : Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos , CENIPA). Данные с регистратора полетных данных и бортового диктофона (CVR) были загружены Национальным советом по безопасности на транспорте (NTSB) в Соединенных Штатах начиная с 20 и 23 июля соответственно. Основываясь на предварительных данных FDR, 25 июля Airbus предупредил операторов A320 о том, что оба рычага тяги должны быть установлены в положение холостого хода во время факела. Стенограмма CVR была опубликована 1 августа. Она показывает, что пилоты знали об условиях мокрой взлетно-посадочной полосы и отключенном реверсоре тяги. Из комментариев пилотов следует, что интерцепторы не сработали и они не смогли замедлить самолет. Ошибка экипажа не исключена.

Расследование Министерства общественной безопасности Бразилии, опубликованное в ноябре 2008 года, показало, что пилоты по ошибке оставили рычаг для набора высоты правым двигателем при приземлении из-за ошибки в процедурах посадки, когда правый реверсор тяги был отключен от предыдущего технического обслуживания, когда Дело в том, что для работы спойлеров необходимо было тормозить оба двигателя. Они также сказали, что Национальное агентство гражданской авиации должно было закрыть аэропорт в ночь, когда самолет приземлился из-за проливных дождей; что власти аэропорта Конгоньяс разделили вину за то, что взлетно-посадочная полоса не была должным образом построена с канавками для отвода излишков дождевой воды, что способствовало аварии; что производитель самолета, Airbus, должен был предусмотреть сигнализацию, предупреждающую пилотов о неисправности тормозной системы; и что ТАМ не смогла должным образом обучить своих пилотов, которые неправильно действовали в аварийной ситуации.

Заключительный отчет

В сентябре 2009 года, более чем через два года после аварии, CENIPA огласила результаты официального расследования. В отчете показано, что один из рычагов тяги, который управляет двигателями, был в положении для ускорения, когда он должен был работать на холостом ходу, но не было доказано, была ли причина аварии механическая или человеческая неисправность.

В отчете предлагаются две гипотезы происшествия. В первом случае имелась ошибка в системе управления мощностью двигателей самолета, которая удерживала один из рычагов тяги в ускорении независимо от их фактического положения. Этот сценарий предполагает механическое повреждение самолета как причину аварии. Вероятность возникновения этого отказа рассчитывается сразу на 400 миллиардов летных часов, и поэтому крайне маловероятна. Согласно второй гипотезе, пилот выполнил процедуру, отличную от описанной в руководстве, и установил рычаг тяги в неправильное положение. Этот сценарий предполагает человеческую ошибку как причину аварии.

В дополнение к положениям рычагов тяги в отчете указывается на несколько факторов, которые могли способствовать аварии, например, большое количество дождя в день, образование луж на взлетно-посадочной полосе, а также отсутствие проточка. В отчете не винят длину взлетно-посадочной полосы в аварии. BEA также очистило Airbus от любых нарушений, поскольку они предложили модификацию системы предупреждения о неправильных положениях рычага тяги, которые TAM отклонила.

Ответ

Бразильский флаг во время вылетов на приспущены в Brasília в годовщину полета 3054

После авиакатастрофы президент Луис Инасио Лула да Силва объявил трехдневный национальный траур .

Во время Панамериканских игр 2007 года в Рио-де-Жанейро бразильские спортсмены носили черные нарукавные повязки в память о жертвах. Флаги всех стран - участниц были вывешиваться на половину мачты на 18 июля Матчи с участием бразильского спортсмена или команды началась с минуты молчания.

Все матчи Campeonato Brasileiro 2007 начинались минутой молчания, при этом все игроки носили черные нарукавные повязки. Бразильский Формулы водитель Фелипе Масса была черная полоса в верхней части его шлема во время 2007 Гран -при Европы , в память о жертвах. У Рубенса Баррикелло также были полосы на шлеме, а у двух пилотов Red Bull Racing Дэвида Култхарда и Марка Уэббера на шлемах были маленькие бразильские флажки, указывающие на аварию.

Более 5000 бразильцев прибыли к месту крушения 29 июля 2007 года, обвинив в катастрофе неспособность своего правительства инвестировать в инфраструктуру аэропорта. Многие протестующие также требовали отставки президента Луиса Инасио Лула да Силва .

Международные реакции

Мемориал

Мемориал на месте аварии.

17 июля 2012 года, в пятую годовщину аварии, открылась площадь Мемориальная площадь. Мемориальная площадь построена на месте экспресс-склада ТАМ (снесен 5 августа 2007 г.), площадь которого составляет 8 318 квадратных метров (89 530 квадратных футов). Есть мемориал с выгравированными именами жертв, а также тутовое дерево , уцелевшее после крушения. В Порту-Алегри есть еще один памятник под названием «Ларго-да-Вида», где было посажено 199 деревьев. Мемориал расположен недалеко от международного аэропорта Салгаду Филью (аэропорт, из которого вылетал рейс 3054).

Судебный иск

19 ноября 2008 года было завершено полицейское расследование на 13 600 страницах, на подготовку которого ушло 16 месяцев, в ходе которого были заслушаны 336 человек. Федеральные прокуроры придерживались мнения, что бывший директор Национального агентства гражданской авиации (ANAC) Дениз Абреу (занявшая этот пост в марте 2006 г.) и офицер по безопасности полетов авиакомпании Марко Аурелио душ Сантуш де Миранда, оба должны быть признаны виновными в покушении на безопасность воздушного транспорта умышленно.

В 2011 году Федеральное государственное министерство Бразилии (Ministério Público Federal - MPF) предъявило уголовные обвинения Дениз Абреу , директору Национального агентства гражданской авиации Бразилии (ANAC) во время катастрофы, а также двум бывшим директорам TAM - Марко Аурелио душ Сантуш де Миранда, директор по безопасности полетов, и Альберто Фаджерман, вице-президент по эксплуатации. Их обвинили в пренебрежении безопасностью воздушного транспорта, позволив самолету приземлиться под сильным дождем на печально известной короткой взлетно-посадочной полосе с недавно восстановленным покрытием, прежде чем прорезать канавки для отвода лишней дождевой воды. Судебный процесс начался в Сан-Паулу в 2013 году. В 2014 году MPF снял обвинения с Фаджермана за отсутствием доказательств. Второе обвинение против Абреу в «документальной лжи» было снято в ноябре 2014 года. По состоянию на март 2015 года приговора по другим обвинениям вынесено не было.

В 2014 году страховщик TAM Itaú Seguros, компания, ответственная за выплату компенсации за трагедию, подала в Бразилии иск против Airbus на 350 миллионов реалов (156,2 миллиона долларов США), по словам Фолья де Сан Паулу . Адвокаты, представляющие Airbus, ответили в бразильском суде, что Airbus не несет ответственности, возложив вину за катастрофу на экипаж кабины пилотов, авиакомпанию и плохое состояние взлетно-посадочной полосы.

Известные жертвы

Среди пострадавших были:

Драматизация

Discovery Channel Canada / National Geographic телесериал Mayday признаки аварии и расследование в сезоне 11 эпизода под названием Deadly репутацию ( в качестве альтернативы Кошмар Runway и стихийных бедствий ВПП ), которая включала интервью с исследователями аварии и драматическим воссозданием аварии.

Смотрите также

использованная литература

Библиография

  • Сант'анна, Иван (2011). «Parte 2 - Rota de Colisão» [Часть 2 - Курс столкновения]. Perda Total [ Полная потеря ] (на португальском языке). Рио-де-Жанейро: Objetiva. ISBN 9788539002597.

внешние ссылки

Внешние изображения
значок изображения Предаварийные фотографии самолетов на сайте Airliners.net
значок изображения Предаварийные фотографии самолетов на JetPhotos.com