Послеродовое кровотечение - Postpartum bleeding

Послеродовое кровотечение
Другие имена Послеродовое кровотечение
Девушка-ракета NASG photo.jpg
Непневматическая одежды анти-шок (NASG)
Специальность Акушерство
Симптомы Значительная кровопотеря после родов , учащение пульса , слабость при вставании , учащенное дыхание
Причины Плохое сокращение матки , не вся плацента удалена , разрыв матки , плохая свертываемость крови
Факторы риска Анемия , азиатская национальность , более одного ребенка, ожирение , возраст старше 40 лет
Профилактика Окситоцин , мизопростол
Уход Внутривенные жидкости, непневматическая противошоковая одежда , переливание крови , эрготамин , транексамовая кислота
Прогноз 3% риск смерти (развивающийся мир)
Частота 8,7 миллиона (в мире) / 1,2% рождений (в развивающихся странах)
Летальные исходы 83 100 (2015)

Послеродовое кровотечение или послеродовое кровотечение ( ПРК ) часто определяется как потеря более 500 или 1000 мл крови в течение первых 24 часов после родов . Некоторые добавили требование о наличии признаков или симптомов низкого объема крови для существования этого состояния. Первоначально признаки и симптомы могут включать: учащенное сердцебиение , чувство слабости при вставании и учащенное дыхание. По мере потери крови пациенту может стать холодно, может упасть артериальное давление, и он может стать беспокойным или потерять сознание. Состояние может возникнуть в течение шести недель после родов.

Наиболее частая причина - плохое сокращение матки после родов. Другими возможными причинами являются не вся плацента , разрыв матки или плохая свертываемость крови . Это чаще встречается у тех, кто: уже имеет небольшое количество красной крови , является азиатом , имеет больше или больше одного ребенка, страдает ожирением или старше 40 лет. Это также чаще возникает после кесарева сечения , у тех, у кого для начала родов используются лекарства, у тех, кто требует использования вакуума или щипцов , и у тех, у кого есть эпизиотомия .

Профилактика включает снижение известных факторов риска, включая процедуры, связанные с этим заболеванием, если это возможно, и введение лекарства окситоцина, чтобы стимулировать сокращение матки вскоре после рождения ребенка. Мизопростол можно использовать вместо окситоцина в условиях ограниченных ресурсов. Лечение может включать: внутривенное вливание жидкости, переливание крови и лечение эрготамином, чтобы вызвать дальнейшее сокращение матки. Попытки сжать матку руками могут быть эффективными, если другие методы лечения не работают. Аорты также могут быть сжаты, нажав на животе. Всемирная организация здравоохранения рекомендовала использовать непневматическую противоударную одежду до тех пор, пока не будут приняты другие меры, такие как хирургическое вмешательство. Также было показано, что транексамовая кислота снижает риск смерти, и ее рекомендовали в течение трех часов после родов.

В развивающемся мире около 1,2% родов связаны с ПРК, а при возникновении ПРК умерло около 3% женщин. Во всем мире он встречается примерно 8,7 миллиона раз и приводит к смерти от 44 000 до 86 000 в год, что делает его ведущей причиной смерти во время беременности. Около 0,4 женщины на 100 000 родов умирают от ПРК в Соединенном Королевстве, в то время как около 150 женщин на 100 000 родов умирают в странах Африки к югу от Сахары . Уровень смертности значительно снизился, по крайней мере, с конца 1800-х годов в Соединенном Королевстве.

Определение

В зависимости от источника первичное послеродовое кровотечение определяется как кровопотеря, превышающая 500 мл после родов через естественные родовые пути или 1000 мл после кесарева сечения в первые 24 часа после родов. Вторичное послеродовое кровотечение - это кровотечение, которое возникает после первого дня и до шести недель после родов.

Признаки и симптомы

Симптомы обычно включают обильное кровотечение из влагалища, которое не замедляется и не прекращается со временем. Первоначально может наблюдаться учащенное сердцебиение , чувство слабости при вставании и учащенное дыхание. По мере потери крови пациенту может стать холодно, может упасть артериальное давление, и он может потерять сознание.

Признаки и симптомы шока кровообращения могут также включать нечеткое зрение, холодную и липкую кожу, спутанность сознания, сонливость или слабость.

Причины

Причины послеродового кровотечения
Причина Заболеваемость
Атония матки 70%
Травма 20%
Сохраненная ткань 10%
Коагулопатия 1%

Причинами послеродового кровотечения являются атония матки , травма , задержка плаценты или плацентарные аномалии , а также коагулопатия , обычно называемая «четырьмя Т»:

  • Тон : атония матки - это неспособность матки сокращаться и может привести к непрерывному кровотечению. Задержка плацентарной ткани и инфекция могут способствовать атонии матки. Атония матки - наиболее частая причина послеродового кровотечения.
  • Травма : травма родовых путей, включая матку, шейку матки, влагалище и промежность, что может произойти даже при надлежащем наблюдении за родами. Кровотечение является значительным, поскольку во время беременности все эти органы становятся более сосудистыми.
  • Ткань : сохранение ткани из плаценты или плода , а также плацентарных аномалий , таких как плацента приросшей и percreta может привести к кровотечению.
  • Тромбин : нарушение свертываемости крови возникает при нарушении свертывания крови , например, при заболеваниях, известных как коагулопатии .

Другие факторы риска включают ожирение , лихорадку во время беременности, кровотечение перед родами и болезни сердца.

Профилактика

Окситоцин обычно используется сразу после родов для предотвращения послеродовых кровотечений. Мизопростол можно использовать там, где окситоцин недоступен. Раннее пережатие пуповины не снижает риска и может вызвать анемию у ребенка, поэтому обычно не рекомендуется.

Активное ведение третьей стадии - это метод сокращения периода между рождением ребенка и выходом плаценты. На этом этапе у матери есть риск ПРК. Активное ведение включает введение лекарственного средства, которое помогает матке сокращаться перед выходом плаценты путем легкого, но продолжительного натяжения пуповины, одновременно оказывая давление вверх на нижнюю часть живота, чтобы поддержать матку (контролируемое натяжение за пуповину).

Другой метод активного лечения, который сейчас не рекомендуется, - это давление на дно матки во время родов плаценты. Обзор этого метода не выявил исследований и рекомендует контролировать тракцию пуповины, поскольку давление на дно матки может причинить матери ненужную боль. Осушение пуповины, по-видимому, сокращает третью стадию и снижает кровопотерю, но доказательств по этому поводу недостаточно, чтобы делать твердые выводы.

Стимуляция сосков и кормление грудью вызывают высвобождение естественного окситоцина в организме, поэтому считается, что поощрение ребенка к сосанию вскоре после рождения может снизить риск ПРК для матери. Обзор, изучающий это, не нашел достаточно хороших исследований, чтобы сказать, действительно ли стимуляция сосков снижает ПРК. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимы дополнительные исследования.

Управление

Выполнение массажа матки
Вид сбоку на массаж матки с анатомией

Массаж матки - это простая процедура первой линии, так как он помогает матке сокращаться, чтобы уменьшить кровотечение. Хотя доказательства эффективности массажа матки неубедительны, это обычная практика после родов плаценты.

Медикамент

Окситоцин для внутривенного введения является препаратом выбора при послеродовом кровотечении. Также можно использовать эрготамин .

Окситоцин помогает матке быстро сокращаться и длиться дольше. Это лечение первой линии от послеродовых кровотечений, когда причиной является плохое сокращение матки. Комбинация синтоцинона и эргометрина обычно используется в рамках активного ведения третьего периода родов. Это называется синтометрин. Сам по себе синтоцинон снижает риск ПРК. Основываясь на ограниченных доступных исследованиях, неясно, является ли синтоцинон или синтометрин наиболее эффективным для предотвращения ПРК, но побочные эффекты усиливаются при синтометрине, что делает синтоцинон более привлекательным вариантом. Эргометрин также необходимо хранить в прохладном темном месте, чтобы его можно было безопасно использовать. Он может снизить риск ПРК за счет улучшения тонуса матки по сравнению с отсутствием лечения, однако его следует использовать с осторожностью из-за его эффектов повышения артериального давления и усиления боли. Было бы полезно провести дополнительные исследования для определения лучших доз эргометрина и синтоцинона.

Окситоцин требует охлаждения, которое не всегда может быть доступно, особенно в странах с ограниченными ресурсами. Когда окситоцин недоступен, можно использовать мизопростол. Мизопростол не нужно хранить при определенной температуре, и исследования его эффективности в снижении кровопотери кажутся многообещающими по сравнению с плацебо в условиях, когда нецелесообразно использовать окситоцин. Мизопростол может вызывать неприятные побочные эффекты, такие как очень высокая температура тела и дрожь. Более низкие дозы мизопростола более безопасны и вызывают меньше побочных эффектов.

Введение окситоцина в физиологическом растворе в пупочную вену - это метод введения препарата непосредственно в плацентарное ложе и матку. Однако качество доказательств в отношении этой техники низкое, и ее не рекомендуется использовать в повседневной практике при ведении третьей стадии. Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, является ли это эффективным способом введения утеротонических препаратов. Как способ лечения задержанной плаценты этот метод не является вредным и показал низкую достоверность доказательств эффективности.

Карбетоцин по сравнению с окситоцином уменьшил количество женщин, которым был нужен массаж матки, и дополнительные утеротонические препараты для женщин, перенесших кесарево сечение. Не было разницы в частоте ПРК у женщин, перенесших кесарево сечение, или женщин, родивших через естественные родовые пути, при применении карбетоцина. Карбетоцин вызывает меньше побочных эффектов. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить рентабельность использования карбетоцина.

Транексамовая кислота , лекарство, стабилизирующее сгустки, также может использоваться для уменьшения кровотечений и переливаний крови у пациентов с низким риском, однако доказательства по состоянию на 2015 год не были убедительными. Исследование 2017 года показало, что он снижает риск смерти от кровотечения с 1,9% до 1,5% у женщин с послеродовым кровотечением. Польза была больше, когда лекарство было дано в течение трех часов.

В некоторых странах, таких как Япония, метилэргометрин и другие лечебные травы назначают после выхода плаценты, чтобы предотвратить сильное кровотечение более чем через день после родов. Однако нет достаточных доказательств того, что эти методы эффективны.

Операция

Хирургическое вмешательство может быть использовано в случае неудачного лечения или в случае разрыва шейки матки, разрыва или разрыва матки. Используемые методы могут включать лигирование маточной артерии, лигирование яичниковой артерии, лигирование внутренней подвздошной артерии, селективную артериальную эмболизацию, наложение швов B-lynch и гистерэктомию . Кровотечение, вызванное травматическими причинами, следует купировать хирургическим путем. При кровотечении из-за разрыва матки может быть выполнено восстановление, но в большинстве случаев требуется гистерэктомия.

В настоящее время нет достоверных данных рандомизированных клинических испытаний об эффективности или рисках механических и хирургических методов лечения послеродового кровотечения.

Медицинское оборудование

Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать устройство под названием непневматических противоударные одежды (NASG) для использования в деятельности доставки за пределами больничной, цель заключается в том , чтобы улучшить шок матери с акушерским кровотечением достаточно долго , чтобы достичь больница. Также могут использоваться внешние устройства для компрессии аорты (EACD).

Тампонада маточного баллона (UBT) может улучшить послеродовое кровотечение. Надувание трубки Сенгстакена – Блейкмора в матке успешно лечит атоническое послеродовое кровотечение, резистентное к медикаментозному лечению, примерно в 80% случаев. Такая процедура относительно проста, недорога и имеет низкую хирургическую болезненность. Бакри шар воздушный шар Тампонада специально сконструированы для матки послеродового кровотечения. Хотя коммерчески доступные устройства эффективны, они могут быть дорогими в условиях, когда послеродовое кровотечение является наиболее распространенным явлением. Доказано, что недорогие устройства, такие как ESM-UBT, эффективны без необходимости оперативного вмешательства.

Протокол

Рекомендуются протоколы управления послеродовым кровотечением, чтобы обеспечить быстрое введение продуктов крови при необходимости. Подробный пошаговый протокол управления был представлен Калифорнийским объединением по качественной медицинской помощи для беременных. Он описывает четыре стадии акушерского кровотечения после родов, и его применение снижает материнскую смертность.

Кокрановский обзор предполагает , что активное управление (использование утеротонических препаратов, пережатие пуповины и контролируемые тракций) в течение третьего периода родов может уменьшить сильное кровотечение и анемию . Тем не менее, обзор также показал, что активное лечение увеличивало у пациента кровяное давление, тошноту, рвоту и боль. В группе активного лечения больше пациентов вернулись в больницу с кровотечением после выписки, а также наблюдалось снижение массы тела при рождении из-за меньшего объема крови у младенцев. Влияние раннего пережатия пуповины на ребенка обсуждалось в другом обзоре, в котором было обнаружено, что отсроченное пережатие пуповины улучшает запасы железа у младенцев в долгосрочной перспективе. Хотя они с большей вероятностью нуждались в фототерапии (светотерапии) для лечения желтухи, ожидается, что улучшенные запасы железа будут стоить увеличения практики отсроченного пережатия пуповины у здоровых доношенных детей.

Что касается недоношенных детей (младенцев, родившихся до 37 недель), обзор исследований показал, что отсрочка пережатия пуповины может привести к меньшему количеству младенцев с кровотечением в головной мозг по сравнению с ранним пережатием пуповины.

Другой Кокрановский обзор, посвященный срокам введения окситоцина в рамках активного лечения, обнаружил аналогичные преимущества при его применении до или после изгнания плаценты.

Доказательства хорошего качества относительно того, как лучше всего лечить вторичное ПРК (ПРК, происходящее через 24 часа или более после родов), отсутствуют.

Эпидемиология

Методы измерения кровопотери, связанной с родами, различаются, что затрудняет сравнение показателей распространенности. В систематическом обзоре сообщается о самых высоких показателях ПРК в Африке (27,5%) и самых низких в Океании (7,2%), при общемировом уровне 10,8%. Уровень как в Европе, так и в Северной Америке составлял около 13%. Этот показатель выше для многоплодных беременностей (32,4% по сравнению с 10,6% для одиночных беременностей) и для беременных впервые (12,9% по сравнению с 10,0% для женщин при последующих беременностях). Общая частота тяжелых послеродовых кровотечений (> 1000 мл) была намного ниже и составляла 2,8%, снова с самым высоким показателем в Африке (5,1%).

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы