Медицинская этика - Medical ethics

Кодекс медицинской этики AMA

Медицинская этика - это прикладная область этики, которая анализирует практику клинической медицины и связанные с ней научные исследования. Медицинская этика основана на наборе ценностей, на которые профессионалы могут ссылаться в случае возникновения путаницы или конфликта. Эти ценности включают уважение к автономии , непричинение вреда , милосердие и справедливость . Такие принципы могут позволить врачам, поставщикам медицинских услуг и семьям создавать план лечения и работать над достижением одной и той же общей цели. Важно отметить, что эти четыре ценности не ранжированы в порядке важности или актуальности, и что все они охватывают ценности, относящиеся к медицинской этике. Однако может возникнуть конфликт, ведущий к необходимости иерархии в этической системе, так что одни моральные элементы преобладают над другими с целью применения наилучшего морального суждения к сложной медицинской ситуации. Медицинская этика особенно важна при принятии решений относительно недобровольного лечения и принудительного лечения .

Есть несколько кодексов поведения. Клятва Гиппократа обсуждает основные принципы для медицинских работников. Этот документ датируется V веком до нашей эры. И Хельсинкская декларация (1964 г.), и Нюрнбергский кодекс (1947 г.) - два хорошо известных и уважаемых документа, вносящих вклад в медицинскую этику. Другие важные события в истории медицинской этики включают « Роу против Уэйда» в 1973 году и развитие гемодиализа в 1960-х годах. Совсем недавно новые методы редактирования генов, направленные на лечение, профилактику и излечение заболеваний с использованием редактирования генов, поднимают важные моральные вопросы об их применении в медицине и лечении, а также о влиянии на общество на будущие поколения, но остаются спорными из-за их связи с евгеникой. .

Поскольку эта область продолжает развиваться и меняться на протяжении всей истории, в центре внимания остается справедливое, сбалансированное и нравственное мышление во всех культурных и религиозных традициях во всем мире. Сфера медицинской этики охватывает как практическое применение в клинических условиях, так и научную работу в области философии , истории и социологии .

Медицинская этика включает в себя милосердие, автономию и справедливость, поскольку они относятся к таким конфликтам, как эвтаназия, конфиденциальность пациентов, информированное согласие и конфликты интересов в сфере здравоохранения. Кроме того, медицинская этика и культура взаимосвязаны, поскольку разные культуры по-разному реализуют этические ценности, иногда делая больший упор на семейные ценности и преуменьшая важность автономии. Это приводит к увеличению потребности во врачах, учитывающих культурные особенности, и комитетах по этике в больницах и других медицинских учреждениях.

История

Термин «медицинская этика» впервые появился в 1803 году, когда английский писатель и врач Томас Персиваль опубликовал документ, описывающий требования и ожидания медицинских работников в медицинских учреждениях. Кодекс этики был адаптирован в 1847 году, в значительной степени опираясь на слова Персиваля. В течение 1903, 1912 и 1947 годов в исходный документ вносились изменения. Практика медицинской этики широко распространена и практикуется во всем мире.

Исторически сложилось так, что западная медицинская этика восходит к руководящим принципам долга врачей в древности, таким как Клятва Гиппократа и раннехристианские учения. Первый кодекс медицинской этики, Formula Comitis Archiatrorum , был опубликован в V веке, во время правления остготского короля Теодориха Великого . В период средневековья и раннего Нового времени эта область обязана исламским ученым, таким как Исхак ибн Али аль-Рухави (написавший « Поведение врача» , первую книгу, посвященную медицинской этике), « Канон медицины» Авиценны и Мухаммад ибн. Закария ар-Рази (известный на Западе как Рази), еврейские мыслители, такие как Маймонид , римско-католические схоластические мыслители, такие как Фома Аквинский , и анализ, ориентированный на конкретные случаи ( казуистика ) католической моральной теологии . Эти интеллектуальные традиции продолжаются в католической , исламской и еврейской медицинской этике .

К XVIII и XIX векам медицинская этика стала более осознанным дискурсом. В Англии Томас Персиваль , врач и писатель, разработал первый современный кодекс медицинской этики. Он составил брошюру с кодексом в 1794 году и написал расширенную версию в 1803 году, в которой он ввел выражения «медицинская этика» и «медицинская юриспруденция». Однако есть некоторые, кто считает, что рекомендации Персиваля, касающиеся консультаций с врачом, чрезмерно защищают репутацию домашнего врача. Джеффри Берлант - один из таких критиков, который считает, что кодексы консультаций с врачами Персиваля являются ранним примером антиконкурентной, «гильдейской» природы врачебного сообщества. Кроме того, с середины 19 века до 20 века отношения между врачом и пациентом, которые когда-то были более привычными, стали менее заметными и менее близкими, что иногда приводило к злоупотреблениям служебным положением, что приводило к снижению общественного доверия и сдвигу власти в принятии решений от общества. Патерналистская модель врача для сегодняшнего акцента на автономии и самоопределении пациентов.

В 1815 году парламент Соединенного Королевства принял Закон об аптекарях . Он ввел обязательное ученичество и формальную квалификацию для аптекарей того времени по лицензии Общества аптекарей. Это было началом регулирования медицинской профессии в Великобритании.

В 1847 году Американская медицинская ассоциация приняла свой первый этический кодекс , основанный в значительной степени на работе Персиваля. В то время как секуляризованная область в значительной степени заимствована из католической медицинской этики, в 20-м веке явно либеральный протестантский подход был сформулирован такими мыслителями, как Джозеф Флетчер . В 1960-х и 1970-х годах, опираясь на либеральную теорию и процедурную справедливость , значительная часть дискурса медицинской этики претерпела драматические изменения и в значительной степени трансформировалась в биоэтику .

К хорошо известным случаям медицинской этики относятся:

С 1970-х годов растущее влияние этики в современной медицине можно увидеть во все большем использовании институциональных наблюдательных советов для оценки экспериментов на людях, создании комитетов по этике больниц, расширении роли специалистов по этике и интеграции этика во многие учебные программы медицинских вузов.

Ценности

Обычно при анализе медицинской этики используется подход «четырех принципов», предложенный Томом Бошамом и Джеймсом Чилдрессом в их учебнике « Принципы биомедицинской этики» . Он признает четыре основных моральных принципа, которые следует оценивать и сравнивать друг с другом, уделяя внимание сфере их применения. Четыре принципа:

  • Уважение к автономии - пациент имеет право отказаться или выбрать лечение.
  • Доброта - практикующий должен действовать в интересах пациента.
  • Непричинение вреда - не быть причиной вреда. Также «Полезность» - больше пользы, чем вреда.
  • Справедливость - касается распределения ограниченных ресурсов здравоохранения и решения о том, кто и какое лечение получит.

Автономия

Принцип автономии , разбитый на «autos» (само) и «nomos (правило)», рассматривает права человека на самоопределение. Это коренится в уважении общества к способности людей принимать осознанные решения по личным вопросам с Свобода . Автономия стала более важной, поскольку социальные ценности сместились и стали определять качество медицины с точки зрения результатов, которые важны для пациента и его семьи, а не для медицинских работников. Возрастающее значение автономии можно рассматривать как социальную реакцию на " патерналистский подход". «традиции в здравоохранении. Некоторые сомневаются в том, что негативная реакция на исторически чрезмерный патернализм в пользу автономии пациентов препятствовала правильному использованию мягкого патернализма в ущерб результатам для некоторых пациентов.

Определение автономии - это способность человека принимать рациональное, не оказываемое влияние решение. Таким образом, можно сказать, что автономия - это общий показатель здорового духа и тела. Прогрессирование многих неизлечимых болезней характеризуется потерей автономии в различных формах и в разной степени. Например, слабоумие , хроническое и прогрессирующее заболевание, которое поражает мозг, может вызвать потерю памяти и вызвать снижение рационального мышления, почти всегда приводит к потере автономии.

Психиатров и клинических психологов часто просят оценить способность пациента принимать жизненно важные решения в конце жизни. Лица с психическими расстройствами, такими как делирий или клиническая депрессия, могут быть неспособны принимать решения в конце жизни. В отношении этих лиц просьба об отказе от лечения может быть принята в контексте их состояния. Если нет четких предварительных указаний об обратном, с людьми с ограниченными умственными возможностями обращаются в соответствии с их интересами. Это будет включать оценку с участием людей, которые лучше всего знают человека, какие решения он принял бы, если бы не потерял дееспособность. Лица, обладающие умственной способностью принимать решения в конце жизни, могут отказаться от лечения, понимая, что это может сократить их жизнь. Для поддержки принятия решений могут привлекаться психиатры и психологи.

Благодеяние

Термин «благодеяние» относится к действиям, которые способствуют благополучию других. В медицинском контексте это означает принятие мер, которые служат наилучшим интересам пациентов и их семей. Однако неопределенность окружает точное определение того, какие практики действительно помогают пациентам.

Джеймс Чилдресс и Том Бошан в книге «Принципы биомедицинской этики» (1978) определяют благотворительность как одну из основных ценностей этики здравоохранения . Некоторые ученые, такие как Эдмунд Пеллегрино , утверждают, что благотворительность - единственный фундаментальный принцип медицинской этики. Они утверждают, что исцеление должно быть единственной целью медицины, и что такие попытки, как косметическая хирургия и эвтаназия , крайне неэтичны и противоречат клятве Гиппократа .

Непричинение вреда

Концепция непричинения вреда воплощена во фразе «во-первых, не навреди» или латинском primum non nocere . Многие считают, что это должно быть главным или первоочередным соображением (отсюда и primum ): важнее не навредить пациенту, чем сделать ему добро, что является частью клятвы Гиппократа, которую берут на себя врачи. Отчасти это связано с тем, что практикующие врачи-энтузиасты склонны использовать методы лечения, которые, по их мнению, принесут пользу, не оценив их сначала должным образом, чтобы убедиться, что они не причиняют вреда пациенту. В результате пациентам был нанесен большой вред, как говорится в пословице: «Лечение прошло успешно, но пациент умер». Не только не причинять вреда важнее, чем делать добро; также важно знать, насколько вероятно, что ваше лечение навредит пациенту. Таким образом, врач должен пойти дальше, чем просто не прописывать лекарства, которые, как ему известно, вредны, - он или она не должны прописывать лекарства (или иным образом лечить пациента), если он / она не знает, что лечение вряд ли будет вредным; или, по крайней мере, этот пациент понимает риски и преимущества, и что вероятные преимущества перевешивают вероятные риски.

Однако на практике многие виды лечения несут в себе определенный риск вреда. В некоторых обстоятельствах, например, в безвыходных ситуациях, когда исход без лечения будет тяжелым, рискованные методы лечения, которые имеют высокую вероятность причинения вреда пациенту, будут оправданы, поскольку риск отказа от лечения также очень высок. Таким образом, принцип непричинения вреда не является абсолютным и уравновешивается принципом милосердия (творить добро), поскольку совместное действие двух принципов часто приводит к двойному эффекту (более подробно описанному в следующем разделе). Даже простые действия, такие как взятие образца крови или инъекция лекарства, наносят вред организму пациента. Эвтаназия также противоречит принципу милосердия, потому что пациент умирает в результате лечения врача.

Двойной эффект

Двойной эффект относится к двум типам последствий, которые могут быть вызваны одним действием, и в медицинской этике он обычно рассматривается как комбинированный эффект милосердия и непричинения вреда.

Обычно приводимый пример этого явления - применение морфина или другого анальгетика у умирающего пациента. Такое использование морфина может иметь положительный эффект ослабления боли и страданий пациента, одновременно оказывая вредный эффект сокращения жизни пациента за счет дезактивации дыхательной системы.

Уважение к правам человека

Права человека эра началась с формированием Организации Объединенных Наций в 1945 году, который был обвинен в продвижении прав человека. Всеобщая декларация прав человека (1948 г.) был первым основным документом для определения прав человека. Врачи несут этическую обязанность защищать права человека и человеческое достоинство пациента, поэтому появление документа, определяющего права человека, повлияло на медицинскую этику. Большинство кодексов медицинской этики теперь требуют уважения прав человека пациента.

Совет Европы содействует законности и соблюдения прав человека в Европе . Совет Европы принял Европейскую конвенцию о правах человека и биомедицине (1997 г.), чтобы создать единый кодекс медицинской этики для 47 государств-членов. Конвенция применяет международное право прав человека к медицинской этике. Он обеспечивает особую защиту физической неприкосновенности для тех, кто не может дать согласие, включая детей.

Никакое удаление органов или тканей не может производиться у лица, не имеющего дееспособности в соответствии со Статьей 5.

По состоянию на декабрь 2013 г. Конвенцию ратифицировали или присоединились к ней двадцать девять государств-членов Совета Европы.

Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО) также способствует защите прав человека и человеческого достоинства . Согласно ЮНЕСКО, «декларации являются еще одним средством определения норм, которые не подлежат ратификации. Подобно рекомендациям, они устанавливают универсальные принципы, которым сообщество государств хотело бы придать максимально возможный авторитет и оказать максимально широкую поддержку». ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию прав человека и биомедицины, чтобы способствовать применению международного права прав человека в медицинской этике. Декларация обеспечивает особую защиту прав человека для некомпетентных лиц.

При применении и развитии научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует учитывать уязвимость человека. Следует защищать отдельных лиц и группы особой уязвимости и уважать личную неприкосновенность таких лиц.

Солидарность

Индивидуалистические стандарты автономии и личных прав человека применительно к социальной справедливости, наблюдаемые в англосаксонском сообществе, противоречат концепции солидарности и могут дополнять ее, которая ближе к европейской перспективе здравоохранения, ориентированной на сообщество, всеобщее благосостояние и бескорыстное желание предоставить всем одинаково медицинскую помощь. В Соединенных Штатах соблюдаются индивидуалистические и корыстные нормы здравоохранения, тогда как в других странах, включая европейские страны, чувство уважения к сообществу и личная поддержка в большей степени поддерживаются в отношении бесплатного здравоохранения.

Принятие двусмысленности в медицине

Концепция нормальности, согласно которой существует физиологический стандарт человека, контрастирующий с условиями болезни, аномалии и боли, приводит к предположениям и предвзятости, которые отрицательно сказываются на практике здравоохранения. Важно понимать, что нормальность неоднозначна и что неоднозначность в здравоохранении и принятие такой неоднозначности необходимы для того, чтобы практиковать более скромную медицину и понимать сложные, иногда необычные обычные медицинские случаи. Таким образом, взгляды общества на центральные концепции философии и клинической благотворности должны быть подвергнуты сомнению и пересмотрены, принимая двусмысленность в качестве центрального игрока в медицинской практике.

Конфликты

Между автономией и милосердием / непричинением вреда

Автономия может вступить в конфликт с благотворительностью, когда пациенты не согласны с рекомендациями, которые, по мнению медицинских специалистов, соответствуют наилучшим интересам пациента. Когда интересы пациента вступают в противоречие с его благополучием, разные общества разрешают конфликт самыми разными способами. В целом, западная медицина подчиняется желанию умственно компетентного пациента принимать собственные решения, даже в тех случаях, когда медицинская бригада считает, что они действуют не в своих собственных интересах. Однако многие другие общества отдают предпочтение благотворительности над автономией.

Примеры включают, когда пациент не хочет лечения, например, из-за религиозных или культурных взглядов. В случае эвтаназии пациент или родственники пациента могут захотеть положить конец жизни пациента. Кроме того, пациенту может потребоваться ненужное лечение , как в случае ипохондрии или при косметической хирургии ; здесь от практикующего врача может потребоваться уравновесить желания пациента относительно ненужных с медицинской точки зрения потенциальных рисков и информированной автономии пациента в этом вопросе. Врач может предпочесть автономию, потому что отказ удовлетворить самоопределение пациента нанесет вред отношениям между врачом и пациентом .

Донорство органов иногда может создавать интересные сценарии, в которых пациент классифицируется как донор без сердечных сокращений ( NHBD ), где система жизнеобеспечения не может восстановить сердцебиение и теперь считается бесполезным, но смерти мозга не произошло. Отнесение пациента к категории NHBD может квалифицировать кого-либо для проведения нетерапевтической интенсивной терапии, при которой лечение проводится только для сохранения органов, которые будут переданы в дар, а не для сохранения жизни донора. Это может вызвать этические проблемы, поскольку некоторые могут рассматривать уважение к донорам, желающим пожертвовать свои здоровые органы, как уважение к автономии, в то время как другие могут рассматривать поддержание бесполезного лечения во время вегетативного состояния пагубным для пациента и его семьи. Некоторые обеспокоены тем, что превращение этого процесса в общепринятую во всем мире меру может привести к дегуманизации и отнять у естественного процесса умирания и того, что он с собой несет.

Способность людей принимать информированные решения может быть поставлена ​​под сомнение при разрешении конфликтов между автономией и благотворительностью. Роль суррогатных лиц, принимающих медицинские решения, является продолжением принципа автономии.

С другой стороны, автономия и милосердие / непричинение вреда также могут пересекаться. Например, нарушение автономии пациентов может вызвать снижение доверия к медицинским услугам среди населения и, как следствие, уменьшение желания обращаться за помощью, что, в свою очередь, может привести к неспособности оказывать благотворительность.

Принципы автономии и милосердия / непричинения вреда также могут быть расширены, чтобы включить влияние на родственников пациентов или даже практикующих врачей, население в целом и экономические проблемы при принятии медицинских решений.

Эвтаназия

Среди американских врачей существуют разногласия относительно того, исключает ли принцип непричинения вреда практику эвтаназии. Эвтаназия в настоящее время легальна в штатах Вашингтон, округ Колумбия, Калифорния, Колорадо, Орегон, Вермонт и Вашингтон. Во всем мире существуют различные организации, которые проводят кампании по изменению законодательства по вопросу о смерти , вызванной врачебной помощью , или PAD. Примерами таких организаций являются Общество Болиголова США и кампания « Достоинство в смерти» в Соединенном Королевстве. Эти группы считают, что врачам должно быть дано право покончить с жизнью пациента только в том случае, если пациент достаточно сознателен, чтобы решать за себя, осведомлен о возможности альтернативного ухода и добровольно попросил положить конец своей жизни или запросил доступ к средствам сделать так.

Этот аргумент оспаривается в других частях света. Например, в штате Луизиана предоставление совета или предоставление средств для прекращения жизни человека считается преступным деянием и может быть обвинено в уголовном преступлении. В государственных судах это преступление приравнивается к непредумышленному убийству. Те же законы действуют в штатах Миссисипи и Небраска.

Информированное согласие

Информированное согласие в этике обычно относится к идее о том, что человек должен быть полностью информирован и понимать потенциальные преимущества и риски своего выбора лечения. Коррелятом «информированного согласия» является концепция информированного отказа . Несведущий человек рискует ошибочно сделать выбор, не отражающий его или ее ценности или желания. Это не означает конкретно процесса получения согласия или конкретных юридических требований, которые варьируются от места к месту, в отношении дееспособности. Пациенты могут принимать собственные медицинские решения или могут делегировать полномочия по принятию решений другой стороне. Если пациент недееспособен, законы во всем мире определяют различные процессы для получения информированного согласия, как правило, когда лицо, назначенное пациентом, или его ближайшие родственники принимают решения за них. Ценность информированного согласия тесно связана с ценностями автономии и правды.

Конфиденциальность

Конфиденциальность обычно применяется к разговорам между врачами и пациентами. Эта концепция широко известна как привилегия пациента и врача. Правовая защита не позволяет врачам раскрывать свои беседы с пациентами даже под присягой в суде.

Конфиденциальность обязательна в Соединенных Штатах Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования от 1996 года, известным как HIPAA , в частности, Правилом конфиденциальности, и различными законами штатов, некоторые из которых более строгими, чем HIPAA. Однако с годами были сделаны многочисленные исключения из правил. Например, многие штаты требуют, чтобы врачи сообщали в полицию о огнестрельных ранениях, а о пострадавших водителях - в Департамент транспортных средств . Конфиденциальность также ставится под сомнение в случаях, когда диагностируется заболевание, передающееся половым путем, у пациентки, которая отказывается сообщить свой диагноз супругу, а также в случаях прерывания беременности у несовершеннолетней пациентки без ведома родителей пациентки. Во многих штатах США есть законы, регулирующие уведомление родителей об абортах в несовершеннолетнем возрасте. Те, кто занимается психическим здоровьем, обязаны предупреждать тех, кто, по их мнению, подвергается риску, от своих пациентов в некоторых странах.

Традиционно медицинская этика рассматривала обязанность конфиденциальности как относительно неоспоримый принцип медицинской практики. Совсем недавно критики, такие как Джейкоб Аппель , выступали за более тонкий подход к долгу, который признает необходимость гибкости во многих случаях.

Конфиденциальность - важный вопрос этики первичной медико-санитарной помощи , когда врачи заботятся о многих пациентах из одной семьи и сообщества и где третьи стороны часто запрашивают информацию из обширной медицинской базы данных, обычно собираемой в первичной медико-санитарной помощи.

Конфиденциальность и Интернет

Все чаще медицинские исследователи изучают деятельность в онлайн-среде, такую ​​как доски обсуждений и доски объявлений, и есть опасения, что требования об информированном согласии и конфиденциальности не применяются, хотя некоторые руководящие принципы все же существуют.

Однако возникла одна проблема - раскрытие информации. Хотя исследователи хотят цитировать первоисточник, чтобы аргументировать свою точку зрения, это может иметь последствия, если личность пациента не сохраняется в тайне. Цитаты и другая информация о сайте может быть использована для идентификации пациента, и исследователи сообщили о случаях, когда участники сайта, блоггеры и другие лица использовали эту информацию в качестве «подсказок» в игре, пытаясь идентифицировать сайт. Некоторые исследователи использовали различные методы «тяжелой маскировки». включая обсуждение состояния, отличного от исследуемого.

Веб-сайты медицинских учреждений несут ответственность за то, чтобы личные медицинские записи их посетителей в Интернете были защищены от продажи и монетизации в руки фармацевтических компаний, профессиональных записей и страховых компаний. Доставка диагноза в режиме онлайн заставляет пациентов полагать, что врачи в некоторых частях страны находятся в непосредственном ведении фармацевтических компаний, считая диагноз столь же удобным, как и то, на какое лекарство все еще есть патентные права. Было обнаружено, что врачи и фармацевтические компании соревнуются за первые десять позиций в поисковых системах, чтобы снизить затраты на продажу этих лекарств при минимальном участии пациентов или вообще без них. ]

С расширением интернет-платформ здравоохранения, легитимность онлайн-практиков и подотчетность за конфиденциальность сталкиваются с уникальными проблемами, такими как электронные папарацци, онлайн-информационные брокеры, промышленные шпионы, поставщики нелицензированной информации, которые работают за пределами традиционных медицинских кодексов для получения прибыли. Американская медицинская ассоциация (AMA) заявляет, что медицинские веб-сайты несут ответственность за обеспечение конфиденциальности медицинских услуг онлайн-посетителей и защиту записей пациентов от продажи и монетизации в руках страховых компаний, работодателей и маркетологов. [40] В связи с быстрым объединением здравоохранения, деловой практики, информатики и электронной коммерции для создания этих онлайн-диагностических веб-сайтов, усилия по поддержанию стандартов этической конфиденциальности системы здравоохранения также должны не отставать. В течение следующих нескольких лет Министерство здравоохранения и социальных служб заявило, что они будут работать над законной защитой конфиденциальности в Интернете и цифровой передачи электронных медицинских карт пациентов (EMR) в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA). [41]

Контроль и разрешение

Чтобы гарантировать применение в больницах соответствующих этических ценностей, эффективная аккредитация больниц требует учета этических соображений, например, в отношении добросовестности врача, конфликта интересов , этики исследований и этики трансплантации органов .

Руководящие указания

Существует множество документов об истории и необходимости Хельсинкской декларации. Первым кодексом поведения при исследованиях, включая медицинскую этику, был Нюрнбергский кодекс. Этот документ был тесно связан с нацистскими военными преступлениями, поскольку он был представлен в 1997 году, поэтому он не имел большого значения с точки зрения практики регулирования. Этот вопрос потребовал создания Декларации. Между Нюрнбергским кодексом и Хельсинкской декларацией есть некоторые резкие различия, в том числе в том, как он написан. Нюрнберг был написан очень кратко, с простым объяснением. Хельсинкская декларация написана с подробным объяснением и включает множество конкретных комментариев.

В Соединенном Королевстве Генеральный медицинский совет дает четкие общие современные рекомендации в форме заявления «Надлежащая медицинская практика». Британские врачи часто консультируются с другими организациями, такими как Общество медицинской защиты и ряд университетских факультетов, по вопросам, связанным с этикой.

Комитеты по этике

Часто простого общения недостаточно для разрешения конфликта, и больничный комитет по этике должен собраться, чтобы решить сложный вопрос.

Эти органы состоят в основном из профессионалов здравоохранения, но могут также включать философов , мирян и духовенство - действительно, во многих частях мира их присутствие считается обязательным для обеспечения баланса.

Что касается ожидаемого состава таких органов в США, Европе и Австралии, применяется следующее.

Рекомендации США предполагают, что в состав советов по исследованиям и этике (REB) должно входить пять или более членов, включая как минимум одного ученого, одного не ученого и одного человека, не связанного с учреждением. В REB должны входить люди, знающие закон и стандарты практики и профессионального поведения. Специальное членство рекомендуется для лиц с физическими или умственными недостатками, если этого требует рассматриваемый протокол.

Европейский форум надлежащей клинической практики (EFGCP) предлагает, чтобы в REB входили два практикующих врача, которые делятся опытом в биомедицинских исследованиях и не зависят от учреждения, в котором проводится исследование; один мирянин; один юрист; и один средний медицинский работник, например медсестра или фармацевт. Они рекомендуют, чтобы кворум включал представителей обоих полов из широкого возрастного диапазона и отражал культурный состав местного сообщества.

Рекомендации Австралийского комитета по этике здоровья 1996 г. были озаглавлены «Общее членство в комитетах по этике учреждений». Они предлагают председателем предпочтительно быть кем-то, кто не работает или иным образом связан с учреждением. Члены должны включать человека, обладающего знаниями и опытом в области профессиональной помощи, консультирования или лечения людей; служитель религии или эквивалент, например старейшина из числа аборигенов; неспециалист; мирянка; юрист и, в случае больничного комитета по этике, медсестра.

Назначение философов или религиозных деятелей будет отражать важность, которую общество придает основным ценностям. Пример Швеции с Торбьёрном Теннсьё в паре таких комитетов показывает, что светские тенденции набирают влияние.

Культурные проблемы

Культурные различия могут создавать сложные проблемы с медицинской этикой. В некоторых культурах есть духовные или магические теории о происхождении и причинах болезней, например, и согласовать эти убеждения с принципами западной медицины может быть очень сложно. По мере того как различные культуры продолжают смешиваться, и все больше культур живут бок о бок друг с другом, система здравоохранения, которая имеет тенденцию иметь дело с такими важными жизненными событиями, как рождение, смерть и страдания, все чаще сталкивается с трудными дилеммами, которые иногда могут приводить к культурным столкновениям и конфликтам. Усилия по реагированию с учетом культурных особенностей идут рука об руку с необходимостью определить пределы культурной терпимости.

Культура и язык

По мере того как все больше людей, принадлежащих к разным культурным и религиозным традициям, переезжают в другие страны, в том числе в Соединенные Штаты, становится все более важным учитывать культурные особенности всех сообществ, чтобы обеспечить наилучшее медицинское обслуживание для всех людей. Недостаток культурных знаний может привести к недопониманию и даже к неадекватному уходу, что может привести к этическим проблемам. Часто пациенты жалуются, что их не слышат или, возможно, не понимают. Предотвратить эскалацию конфликта можно, ища переводчиков, замечая язык тела и тон как себя, так и пациента, а также пытаясь понять точку зрения пациента, чтобы найти приемлемый вариант.

Некоторые считают, что в будущем большинство практикующих врачей должны будут владеть двуязычными языками или получить от них большую пользу. Помимо знания языка, истинное понимание культуры лучше всего для оптимального ухода. В последнее время некоторый интерес вызывает практика, называемая «нарративной медициной», поскольку она имеет потенциал для улучшения коммуникации между пациентом и врачом и понимания точки зрения пациента. Интерпретация рассказов пациента или его повседневной деятельности в отличие от стандартизации и сбора данных о пациентах может помочь лучше понять, что каждому пациенту нужно индивидуально в отношении его болезни. Без этой исходной информации многие врачи не могут должным образом понять культурные различия, которые могут разделять двух разных пациентов, и, таким образом, могут диагностировать или рекомендовать лечение, нечувствительное к культуре или неприемлемое. Короче говоря, рассказ о пациенте может раскрыть информацию и предпочтения пациента, которые в противном случае можно было бы упустить.

Медицинский гуманизм

Некоторые утверждают, что для решения проблемы недостаточно обеспеченных, необразованных сообществ, нуждающихся в питании, жилье и медицинских услугах, которые наблюдаются сегодня во многих странах мира, мы должны вернуться к этическим ценностям, чтобы создать основу для продвижения к разумному пониманию, который поощряет приверженность и мотивацию для улучшения факторов, вызывающих преждевременную смерть, как цель мирового сообщества. Такие факторы, как бедность, окружающая среда и образование, как утверждается, находятся вне национального или индивидуального контроля, и поэтому это обязательство по умолчанию является социальной и общественной ответственностью, возлагаемой на глобальные сообщества, которые могут помочь другим нуждающимся. Это основано на рамках «провинциального глобализма», который стремится к миру, в котором все люди имеют возможность быть здоровыми.

Одна из проблем, связанных с пересечением медицинской этики и гуманитарной медицинской помощи, заключается в том, почему медицинская помощь может быть столь же вредной, как и полезной для обслуживаемого сообщества. Одним из таких примеров является то, как политические силы могут контролировать то, как иностранная гуманитарная помощь может использоваться в регионе, в котором она должна быть предоставлена. Это будет соответствовать ситуациям, когда политическая борьба может привести к тому, что такая помощь будет использована в пользу одной группы по сравнению с другой. Другой пример того, как иностранная гуманитарная помощь может быть неправильно использована в предполагаемом сообществе, включает возможность формирования диссонанса между иностранной группой гуманитарной помощи и обслуживаемым сообществом. Примеры этого могут включать наблюдаемые отношения между гуманитарными работниками, стиль одежды или отсутствие образования в отношении местной культуры и обычаев.

Гуманитарная практика в областях, где отсутствует оптимальная помощь, также может приостановить другие интересные и сложные этические дилеммы с точки зрения милосердия и непричинения вреда. Гуманитарная практика основана на предоставлении более качественного медицинского оборудования и ухода за сообществами, страна которых не обеспечивает надлежащего здравоохранения. Проблемы с предоставлением медицинских услуг нуждающимся общинам могут иногда быть связаны с религиозным или культурным происхождением, не позволяющим людям выполнять определенные процедуры или принимать определенные лекарства. С другой стороны, может возникнуть желание, чтобы определенные процедуры выполнялись особым образом из-за религиозных или культурных убеждений. Этическая дилемма проистекает из различий в культуре между сообществами, помогающими людям с медицинскими диспропорциями, и обществами, получающими помощь. Права женщин, осознанное согласие и просвещение по вопросам здоровья вызывают споры, поскольку некоторые виды лечения противоречат общественному закону, а некоторые культурные традиции включают процедуры, противоречащие гуманитарным усилиям. Примерами этого являются калечащие операции на женских половых органах (КОЖПО), помощь в повторной инфибуляции , предоставление стерильного оборудования для выполнения таких процедур, как КОЖПО, а также информирование пациентов об их положительном результате тестирования на ВИЧ. Последнее вызывает споры, поскольку в прошлом некоторые общины изгоняли или убивали ВИЧ-положительных людей.

Реформа здравоохранения и образ жизни

Основные причины смерти в Соединенных Штатах и ​​во всем мире в значительной степени связаны с поведенческими последствиями, а не с генетическими факторами или факторами окружающей среды. Это заставляет некоторых полагать, что настоящая реформа здравоохранения начинается с культурной реформы, привычек и образа жизни в целом. Таким образом, образ жизни становится причиной многих болезней, а сами болезни являются результатом или побочным эффектом более крупной проблемы. Некоторые люди верят, что это правда, и думают, что культурные изменения необходимы для того, чтобы развивающиеся общества смогли справиться с негативными последствиями наркотиков, продуктов питания и обычных видов транспорта, которые им доступны, и избежать их. В 1990 году только на употребление табака, диету и физические упражнения приходилось около 80 процентов всех преждевременных смертей, и они продолжают оставаться лидером в 21 веке. Болезни сердца , инсульт , слабоумие и диабет - вот некоторые из болезней, на которые могут влиять модели формирования привычек в течение всей нашей жизни. Некоторые считают, что консультирование по вопросам медицинского образа жизни и формирование здоровых привычек в повседневной жизни - это один из способов решения реформы здравоохранения.

Другие культуры и здравоохранение

Буддийская медицина

Буддийская этика и медицина основаны на религиозных учениях о сострадании и понимании страдания, причины и следствия, а также на идее о том, что у жизни нет ни начала, ни конца, а есть только перерождения в бесконечном цикле. Таким образом, смерть - это просто фаза в бесконечно продолжительном жизненном процессе, а не конец. Однако буддийские учения поддерживают жизнь в полной мере, так что, несмотря на все страдания, которые составляют большую часть того, что есть жизнь, не было сожалений. Буддизм принимает страдание как неизбежный опыт, но ценит счастье и, таким образом, ценит жизнь. Из-за этого самоубийства и эвтаназия запрещены. Однако попытки избавиться от любой физической или психической боли и страданий считаются добрыми действиями. С другой стороны, седативные средства и лекарства, как полагают, ухудшают сознание и осознанность в процессе умирания, что, как полагают, имеет большое значение, поскольку считается, что умирающее сознание остается и влияет на новую жизнь. Из-за этого анальгетики не должны быть частью процесса умирания, чтобы умирающий полностью присутствовал и передавал свое сознание здоровым образом. Это может вызвать серьезные конфликты во время ухода за больными в конце жизни в западной медицинской практике.

Даосский символ Инь и Ян

китайская медицина

В традиционной китайской философии считается, что человеческая жизнь связана с природой, которая считается основой и объединяющей силой, поддерживающей все фазы жизни. Прохождение и наступление времен года, жизни, рождения и смерти воспринимаются как циклические и постоянные явления, которые, как полагают, регулируются принципами инь и янь . Когда человек умирает, животворная материальная сила, называемая ци , охватывающая и тело, и дух, воссоединяется с материальной силой вселенной и продолжает циклически повторяться в соответствии с ритмами, задаваемыми инь и ян.

Поскольку многие китайцы считают, что циркуляция как физической, так и психической энергии важна для сохранения здоровья, процедуры, требующие хирургического вмешательства, а также донорство и трансплантация органов, рассматриваются как потеря ци , что приводит к потере энергии. чья-то жизненная энергия, поддерживающая их сознание и цель в их жизни. Более того, человек никогда не рассматривается как единое целое, а скорее как источник отношений, взаимосвязанный в социальной сети. Таким образом, считается, что то, что делает человека одним из нас, - это родство и общение, а семья рассматривается как основная единица сообщества. Это может сильно повлиять на то, как медицинские решения принимаются членами семьи, поскольку не всегда ожидается, что диагнозы будут объявлены умирающим или больным, пожилые люди будут находиться под присмотром их детей и будут представлены их детьми, а врачи должны будут действовать в кратчайшие сроки. патерналистский путь. Короче говоря, при работе с конфуцианскими семьями может быть трудно добиться соблюдения информированного согласия, а также соблюдения конфиденциальности пациента.

Более того, некоторые китайцы могут быть склонны продолжать бесполезное лечение, чтобы продлить жизнь и дать возможность проявить доброжелательность и гуманность. Напротив, пациенты с сильными даосскими убеждениями могут рассматривать смерть как препятствие, а смерть - как воссоединение с природой, которое следует принять, и поэтому с меньшей вероятностью будут просить лечения необратимого состояния.

Исламская культура и медицина

Некоторые полагают, что исламская медицинская этика и основы остаются плохо понятыми многими работающими в сфере здравоохранения. Важно понимать, что для людей исламской веры ислам охватывает и влияет на все аспекты жизни, а не только на медицину. Поскольку многие верят, что вера и верховное божество хранят лекарство от болезни, часто врач рассматривается просто как помощник или посредник в процессе исцеления или оказания медицинской помощи.

В дополнение к тому, что в китайской культуре делается акцент на семье как основной ячейке взаимосвязанного сообщества, образующего более широкую социальную конструкцию, традиционная исламская медицина также придает большое значение семейным ценностям и благополучию сообщества. Многие исламские общины считают патернализм приемлемой частью медицинской помощи. Однако автономия и самоуправление также ценятся и защищаются, и в исламской медицине они особенно поддерживаются с точки зрения обеспечения и ожидания конфиденциальности в медицинских учреждениях. Примером этого является обращение к поставщикам услуг того же пола, чтобы сохранить скромность. В целом, принципы благотворительности, непричинения вреда и справедливости Бошампа продвигаются и поддерживаются в медицинской сфере с такой же важностью, как и в западной культуре. Напротив, автономия важна, но требует более тонких нюансов. Кроме того, в исламе также изложены принципы юриспруденции, исламского права и правовые максимы, которые также позволяют исламу адаптироваться к постоянно меняющимся рамкам медицинской этики.

Конфликт интересов

Врачи не должны позволять конфликту интересов влиять на медицинское заключение. В некоторых случаях трудно избежать конфликтов, и врачи обязаны избегать подобных ситуаций. Исследования показали, что конфликты интересов очень распространены как среди академических врачей, так и среди врачей на практике.

Направления

Доктора, получающие доход от направления пациентов на медицинские тесты, стали направлять больше пациентов на медицинские тесты. Эта практика запрещена Руководством по этике Американского колледжа врачей . Разделение гонораров и выплата комиссионных за привлечение пациентов к специалистам считается неэтичным и неприемлемым в большинстве стран мира.

Отношения с поставщиками

Исследования показывают, что на врачей могут влиять стимулы фармацевтических компаний, в том числе подарки и еда. Спонсируемые отраслью программы непрерывного медицинского образования (НМО) влияют на схемы назначения лекарств. Многие пациенты, опрошенные в ходе одного исследования, согласились с тем, что подарки врачей от фармацевтических компаний влияют на практику назначения лекарств. Растущее движение среди врачей пытается уменьшить влияние маркетинга фармацевтической промышленности на медицинскую практику, о чем свидетельствует запрет Стэнфордского университета на обеды и подарки, спонсируемые фармацевтическими компаниями. Другие академические учреждения, которые запретили спонсируемые фармацевтической промышленностью подарки и еду, включают медицинские учреждения Джонса Хопкинса, Мичиганский университет, Университет Пенсильвании и Йельский университет.

Лечение членов семьи

Американская медицинская ассоциация (АМА) гласит , что «Врачи , как правило , не должны относиться к себе или членам их ближайших родственников». Этот кодекс направлен на защиту пациентов и врачей, поскольку профессиональная объективность может быть поставлена ​​под угрозу, когда врач лечит близкого человека. Исследования, проведенные множеством медицинских организаций, показали, что отношения между врачом и членами семьи могут привести к увеличению диагностических тестов и затрат. Многие врачи до сих пор лечат членов своих семей. Врачи, которые поступают таким образом, должны проявлять бдительность, чтобы не создавать конфликта интересов и не лечить ненадлежащим образом. Врачи, лечащие членов семьи, должны осознавать противоречивые ожидания и дилеммы при лечении родственников, поскольку установленные медицинские этические принципы могут не быть морально обязательными, когда члены семьи сталкиваются с серьезным заболеванием.

Сексуальные отношения

Сексуальные отношения между врачами и пациентами могут создавать этические конфликты, поскольку сексуальное согласие может противоречить фидуциарной ответственности врача. Из многих дисциплин современной медицины есть исследования, которые были проведены для того, чтобы установить случаи сексуальных проступков между врачом и пациентом. Результаты этих исследований, по-видимому, указывают на то, что одни дисциплины чаще нарушают правила, чем другие. Например, психиатры и акушеры-гинекологи - это две дисциплины, в которых отмечается более высокий уровень сексуальных проступков. Нарушение этических норм поведения между врачами и пациентами также связано с возрастом и полом врача и пациента. Врачи-мужчины в возрасте 40–49 лет и 50–59 лет представляют собой две группы, которые, как было установлено, более подвержены сексуальным домогательствам, в то время как женщины в возрасте 20–39 лет составляют значительную часть зарегистрированных жертв сексуальных домогательств. проступок. Врачи, вступающие в сексуальные отношения с пациентами, сталкиваются с угрозой потери медицинской лицензии и судебного преследования. В начале 1990-х годов было подсчитано, что 2–9% врачей нарушили это правило. Сексуальные отношения между врачами и родственниками пациентов также могут быть запрещены в некоторых юрисдикциях, хотя этот запрет вызывает большие споры.

Бесполезность

В некоторых больницах медицинская бесполезность называется лечением, не способным принести пользу пациенту. Важной частью практики хорошей медицинской этики является попытка избежать бесполезности, практикуя непричинение вреда. Что делать, если нет шансов, что пациент выживет или получит пользу от потенциального лечения, но члены семьи настаивают на расширенном уходе? Ранее в некоторых статьях тщетность определялась как вероятность выживания пациента менее одного процента. Некоторые из этих дел рассматриваются в суде.

Предварительные распоряжения включают завещания и долговременные доверенности на медицинское обслуживание. ( См. Также « Не реанимировать» и « Сердечно-легочная реанимация» ). Во многих случаях «выраженные пожелания» пациента задокументированы в этих директивах, и это обеспечивает основу для руководства членами семьи и медицинскими работниками в процессе принятия решений, когда пациент недееспособен. Недокументированные пожелания также могут помочь в принятии решений в отсутствие предварительных указаний, как в случае Куинлана в Миссури.

«Замещенное суждение» - это концепция, согласно которой член семьи может дать согласие на лечение, если пациент не может (или не желает) дать согласие самостоятельно. Ключевым вопросом для суррогата, принимающего решение, является не «Что бы вы хотели сделать?», А вместо этого: «Как вы думаете, чего бы пациент хотел в этой ситуации?».

Суды поддержали произвольные определения семьи бесполезности включать простую биологическую выживаемость, как в младенца K случае (в которых суды упорядоченный ребенок , родившийся с только ствола мозга вместо полного мозга , который будет храниться на искусственной вентиляции легких на основе религиозных убеждений что вся жизнь должна быть сохранена).

Закон о Бэби Доу устанавливает государственную защиту права ребенка-инвалида на жизнь, гарантируя, что это право защищено даже по желанию родителей или опекунов в тех случаях, когда они хотят воздержаться от лечения.

Смотрите также

Репродуктивная медицина

Медицинские исследования

использованная литература

Источники

  • Beauchamp, Том Л. и Чилдресс, Джеймс Ф. 2001. Принципы биомедицинской этики . Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета.
  • Введение в биоэтику на Wayback Machine (архивировано 3 июля 2007 г.)
  • Броуди, Барух А. 1988. Принятие решений о жизни и смерти . Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета.
  • Карран, Чарльз Э. «Католическая моральная традиция в биоэтике» у Уолтера и Кляйна (ниже).
  • Эпштейн, Стивен (2009). Включение: политика различий в медицинских исследованиях . Издательство Чикагского университета. ISBN 978-0-226-21310-1.
  • Флетчер, Джозеф Фрэнсис (1954). Мораль и медицина: моральные проблемы: право пациента знать правду, контрацепция, искусственное оплодотворение, стерилизация, эвтаназия . Бостон: Маяк.
  • Центр Гастингса (1984). Библиография Центра Гастингса по этике, биомедицине и профессиональной ответственности . OCLC  10727310 .
  • Келли, Дэвид (1979). Возникновение римско-католической медицинской этики в Северной Америке . Нью-Йорк: Эдвин Меллен Пресс. См. Особенно главу 1 «Историческая справка об этой дисциплине».
  • Шервин, Сьюзен (1992). Больше не пациент: феминистская этика и здравоохранение . Филадельфия: издательство Temple University Press. OCLC  23654449 .
  • Витч, Роберт М. (1988). Теория медицинской этики . Нью-Йорк: Основные книги. OCLC  7739374 .
  • Уолтер, Дженнифер; Эран П. Кляйн, ред. (2003). История биоэтики: от основополагающих работ до современных исследований . Издательство Джорджтаунского университета. OCLC  51810892 .
  • Таубер, Альфред И. (1999). Признания знахаря . Кембридж: MIT Press. OCLC  42328600 .
  • Таубер, Альфред И. (2005). Автономность пациента и этика ответственности . Кембридж: MIT Press. OCLC  59003635 .
  • «Législation, éthique et déontologie», Bruxelles: Editions de Boeck Université, 2011, Карин БРЕХО, ISBN  978-2-84371-558-7 .

внешние ссылки