Большое депрессивное расстройство - Major depressive disorder

Большое депрессивное расстройство
Другие имена Клиническая депрессия, большая депрессия, униполярная депрессия, униполярное расстройство, рецидивирующая депрессия
Ван Гог - Trauernder alter Mann.jpeg
Скорбящая Старик (ворота в Вечности)
по Винсент Ван Гог (1890)
Специальность Психиатрия
Клиническая психология
Симптомы Плохое настроение , низкая самооценка , потеря интереса к обычно приятным занятиям, низкий уровень энергии, боль без ясной причины
Осложнения Самоповреждение , самоубийство
Обычное начало 20 с
Продолжительность > 2 недели
Причины окружающая среда ( неблагоприятный жизненный опыт , стрессовые жизненные события), генетические и психологические факторы
Факторы риска Семейный анамнез , серьезные изменения в жизни, некоторые лекарства , хронические проблемы со здоровьем , расстройство , связанное с употреблением психоактивных веществ
Дифференциальная диагностика Биполярное расстройство , СДВГ , грусть
Уход Консультации , прием антидепрессантов , электросудорожная терапия , упражнения.
Медикамент Антидепрессанты
Частота 163 миллиона (2017)

Большое депрессивное расстройство ( БДР ), также известное как депрессия , представляет собой психическое расстройство, характеризующееся как минимум двухнедельным повсеместным плохим настроением , низкой самооценкой и потерей интереса или удовольствия от обычно приятных занятий. У пострадавших также иногда могут быть бредовые идеи или галлюцинации . Введенный группой американских клиницистов в середине 1970-х годов, термин был принят Американской психиатрической ассоциацией для обозначения этого кластера симптомов под расстройствами настроения в версии 1980 года классификации Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III), и стал широко использоваться с тех пор.

Диагноз большого депрессивного расстройства ставится на основании рассказов о переживаниях человека и обследовании его психического статуса . Лабораторных тестов на это заболевание нет, но можно провести тестирование, чтобы исключить физические условия, которые могут вызывать аналогичные симптомы. Чаще всего заболевание возникает в возрасте 20 лет, причем женщины поражаются примерно в два раза чаще, чем мужчины. Течение расстройства широко варьируется: от одного эпизода продолжительностью несколько месяцев до пожизненного расстройства с рецидивирующими крупными депрессивными эпизодами .

Людей с большим депрессивным расстройством обычно лечат с помощью психотерапии и антидепрессантов . Лекарства кажутся эффективными, но эффект может быть значительным только при наиболее тяжелой депрессии. Госпитализация (которая может быть принудительной ) может потребоваться в случаях, связанных с пренебрежением к себе или значительным риском причинения вреда себе или другим. Электросудорожная терапия (ЭСТ) может быть рассмотрена, если другие меры не эффективны.

Считается, что серьезное депрессивное расстройство вызвано сочетанием генетических , экологических и психологических факторов, при этом около 40% риска являются генетическими. Факторы риска включают семейный анамнез заболевания, серьезные изменения в жизни, определенные лекарства, хронические проблемы со здоровьем и расстройства , связанные с употреблением психоактивных веществ . Это может негативно повлиять на личную жизнь, рабочую жизнь или образование человека, а также на сон, привычки в еде и общее состояние здоровья. Большое депрессивное расстройство затронуло примерно 163 миллионов человек (2% населения мира) в 2017 году. Процент людей, затронутых в какой-то момент своей жизни, колеблется от 7% в Японии до 21% во Франции. Показатели продолжительности жизни выше в развитых странах (15%) по сравнению с развивающимися странами (11%). Заболевание является причиной второго года жизни с инвалидностью после болей в пояснице .

Симптомы и признаки

Литография 1892 года женщины с диагнозом депрессия

Большая депрессия существенно влияет на семейные и личные отношения человека , его работу или школьную жизнь, его привычки в отношении сна и питания, а также общее состояние здоровья. Человек, страдающий серьезным депрессивным эпизодом, обычно демонстрирует плохое настроение, которое пронизывает все аспекты жизни, и неспособность получать удовольствие от ранее приятных занятий. Депрессивные люди могут быть озабочены - или размышлять - над мыслями и чувствами никчемности, неуместной виной или сожалением, беспомощностью или безнадежностью. Другие симптомы депрессии включают плохую концентрацию и память, отказ от социальных ситуаций и занятий, снижение полового влечения , раздражительность и мысли о смерти или самоубийстве. Бессонница - обычное явление; Как правило, человек просыпается очень рано и не может снова заснуть. Также может произойти гиперсомния или чрезмерный сон. Некоторые антидепрессанты также могут вызывать бессонницу из-за своего стимулирующего действия. В тяжелых случаях у депрессивных людей могут быть психотические симптомы. Эти симптомы включают бред или, реже, галлюцинации , обычно неприятные. Люди, у которых были предыдущие эпизоды с психотическими симптомами, с большей вероятностью будут иметь их в будущих эпизодах.

Депрессивный человек может сообщать о нескольких физических симптомах, таких как усталость , головные боли или проблемы с пищеварением; Согласно критериям депрессии Всемирной организации здравоохранения, жалобы на физическое состояние являются наиболее распространенной проблемой в развивающихся странах . Аппетит часто снижается, что приводит к потере веса, хотя иногда наблюдается повышение аппетита и увеличение веса. Семья и друзья могут заметить возбуждение или вялость . У пожилых людей с депрессией могут быть недавно появившиеся когнитивные симптомы, такие как забывчивость и более заметное замедление движений.

Депрессивные дети могут часто демонстрировать скорее раздражительное, чем подавленное настроение; большинство теряет интерес к школе и демонстрирует резкое снижение успеваемости. Диагноз может быть отложен или пропущен, если симптомы интерпретируются как «нормальное капризность».

Причина

Аналогия с чашкой демонстрирует модель диатеза и стресса , согласно которой при одинаковом количестве стрессоров человек 2 более уязвим, чем человек 1, из-за своей предрасположенности.

Биопсихосоциальное модель предполагает , что биологические, психологические и социальные факторы играют определенную роль в возникновении депрессии. Модель диатеза-стресса указывает, что депрессия возникает, когда ранее существовавшая уязвимость или диатез активируется стрессовыми жизненными событиями. Существующая ранее уязвимость может быть либо генетической , предполагающей взаимодействие между природой и воспитанием , либо схематической , возникающей в результате взглядов на мир, полученных в детстве.

Неблагоприятные детские переживания (включая жестокое обращение в детстве , пренебрежение и семейные дисфункции ) заметно увеличивают риск большой депрессии, особенно если их более одного типа. Детская травма также коррелирует с тяжестью депрессии, плохой реакцией на лечение и продолжительностью болезни. Некоторые из них более восприимчивы, чем другие, к развитию психических заболеваний, таких как депрессия после травмы, и предполагается, что различные гены контролируют восприимчивость.

Генетика

Исследования семей и близнецов показывают, что почти 40% индивидуальных различий в риске большого депрессивного расстройства можно объяснить генетическими факторами . Как и на большинство психических расстройств, на большое депрессивное расстройство, вероятно, влияют многие индивидуальные генетические изменения. В 2018 году исследование ассоциации по всему геному обнаружило 44 генетических варианта, связанных с риском развития большой депрессии; исследование 2019 года обнаружило 102 варианта в геноме, связанных с депрессией. Исследования, посвященные конкретным генам-кандидатам, подвергались критике за тенденцию давать ложноположительные результаты. Есть также другие попытки изучить взаимосвязь между жизненным стрессом и полигенным риском депрессии.

Другие проблемы со здоровьем

Депрессия также может быть вторичной по отношению к хроническому или неизлечимому заболеванию, например, ВИЧ / СПИДу или астме, и может быть названа «вторичной депрессией». Неизвестно, вызывают ли основные заболевания депрессию из-за влияния на качество жизни или по общей этиологии (например, дегенерация базальных ганглиев при болезни Паркинсона или нарушение иммунной регуляции при астме ). Депрессия также может быть ятрогенной (результат лечения), например, депрессия, вызванная лекарствами. Методы лечения , связанные с депрессией , включают интерфероны , бета-блокаторы , изотретиноин , контрацептивы , сердечные средства, противосудорожные средства , лекарства против мигрени , нейролептики и гормональные препараты , такие как гонадотропин-рилизинг-гормон агониста . Употребление психоактивных веществ в раннем возрасте связано с повышенным риском развития депрессии в более позднем возрасте. Депрессия, возникающая после родов, называется послеродовой депрессией и считается результатом гормональных изменений, связанных с беременностью . Считается, что сезонное аффективное расстройство , тип депрессии, связанный с сезонными изменениями солнечного света, вызвано уменьшением количества солнечного света. Дефицит витаминов B 2 , B 6 и B 12 может вызывать депрессию у женщин.

Патофизиология

Патофизиология депрессии еще не изучена, но современные теории сосредоточены вокруг моноаминергических систем, циркадного ритма , иммунологической дисфункции, дисфункции оси HPA и структурных или функциональных аномалий эмоциональных цепей.

Основанная на эффективности моноаминергических препаратов при лечении депрессии, моноаминовая теория утверждает, что недостаточная активность моноаминовых нейромедиаторов является основной причиной депрессии. Доказательства теории моноаминов получены из нескольких областей. Во-первых, острое истощение запасов триптофана - необходимого предшественника серотонина и моноамина - может вызывать депрессию у людей, находящихся в стадии ремиссии, или у родственников людей, страдающих депрессией, что свидетельствует о важности снижения серотонинергической нейротрансмиссии при депрессии. Во-вторых, корреляция между риском депрессии и полиморфизмом в гене 5-HTTLPR , который кодирует рецепторы серотонина, предполагает связь. В-третьих, уменьшение размера голубого пятна , снижение активности тирозингидроксилазы , повышение плотности альфа-2-адренорецептора и данные, полученные на моделях на крысах, указывают на снижение адренергической нейротрансмиссии при депрессии. Кроме того, снижение уровня гомованилиновой кислоты , измененном ответ на декстроамфетамин , ответы депрессивных симптомов до дофаминовых рецепторов агонистов, снижение рецептора допамина D1 связывание в стриатуме и полиморфизм по дофаминовых рецепторов генов имплицитный допамина , другой моноаминов, в депрессии. Наконец, повышенная активность моноаминоксидазы , разрушающей моноамины, связана с депрессией. Однако теория моноаминов несовместима с наблюдениями о том, что истощение запасов серотонина не вызывает депрессию у здоровых людей, что антидепрессанты мгновенно повышают уровень моноаминов, но работают недели, а также о существовании атипичных антидепрессантов, которые могут быть эффективными, несмотря на то, что они не нацелены на этот путь. Одним из предлагаемых объяснений терапевтического отставания и дополнительной поддержки дефицита моноаминов является десенсибилизация самоингибирования в ядрах шва повышенным уровнем серотонина, опосредованным антидепрессантами. Однако было высказано предположение, что растормаживание спинного шва происходит в результате снижения серотонинергической активности при истощении триптофана, что приводит к депрессивному состоянию, опосредованному повышенным уровнем серотонина. Дальнейшее противодействие гипотезе моноаминов заключается в том, что крысы с поражением спинного шва не более депрессивны, чем в контрольной группе, обнаружение повышенного яремного 5-HIAA у людей с депрессией, которое нормализовалось при лечении СИОЗС , и предпочтение углеводов у людей, которые подавлены. Уже ограниченная гипотеза моноаминов была еще более упрощена, когда была представлена ​​широкой публике.

Наблюдались нарушения иммунной системы, в том числе повышенный уровень цитокинов, участвующих в формировании болезненного поведения (которое частично совпадает с депрессией). Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ингибиторов цитокинов при лечении депрессии и нормализация уровней цитокинов после успешного лечения дополнительно указывают на нарушения иммунной системы при депрессии.

Аномалии оси HPA были предложены при депрессии, учитывая связь CRHR1 с депрессией и повышенную частоту несупрессии теста дексаметазоном у людей, которые находятся в депрессии. Однако эта аномалия не подходит для диагностики, поскольку ее чувствительность составляет всего 44%. Считается, что эти связанные со стрессом аномалии являются причиной уменьшения объема гиппокампа, наблюдаемого у людей, находящихся в депрессии. Кроме того, метаанализ показал снижение подавления дексаметазона и усиление реакции на психологические стрессоры. Дальнейшие аномальные результаты были затуманены реакцией пробуждения кортизола , при этом усиление реакции было связано с депрессией.

Были предложены теории, объединяющие результаты нейровизуализации. Первая предложенная модель - это лимбико-кортикальная модель, которая включает гиперактивность вентральных паралимбических областей и гипоактивность лобных регуляторных областей в эмоциональной обработке. Другая модель, кортико-полосатая модель, предполагает, что нарушения в регуляции полосатого тела и подкорковых структур префронтальной коры приводят к депрессии. Другая модель предполагает гиперактивность структур значимости при выявлении негативных стимулов и гипоактивность регуляторных структур коры головного мозга, приводящую к негативному эмоциональному смещению и депрессии, что согласуется с исследованиями эмоциональных предубеждений.

Диагностика

Клиническая оценка

Диагностическая оценка может проводиться соответствующим образом обученным терапевтом , психиатром или психологом , который фиксирует текущие обстоятельства, биографический анамнез человека, текущие симптомы, семейный анамнез, а также употребление алкоголя и наркотиков. Оценка также включает проверку психического состояния , которая представляет собой оценку текущего настроения и содержания мыслей человека, в частности, наличия тем безнадежности или пессимизма , членовредительства или самоубийства, а также отсутствия позитивных мыслей или планов. Специализированные службы охраны психического здоровья редко встречаются в сельских районах, и поэтому диагностика и лечение в основном возлагаются на врачей первичной медико-санитарной помощи . Эта проблема еще более остро стоит в развивающихся странах. Рейтинговые шкалы не используются для диагностики депрессии, но они дают представление о серьезности симптомов в течение определенного периода времени, поэтому человек, набравший баллы выше заданного порогового значения, может быть более тщательно обследован для диагностики депрессивного расстройства. Для этого используются несколько рейтинговых шкал; к ним относятся шкала оценки депрессии Гамильтона , опросник депрессии Бека или пересмотренный вопросник суицидного поведения .

Врачам первичной медико-санитарной помощи труднее справляться с недооценкой и недостаточным лечением депрессии по сравнению с психиатрами. Эти случаи могут быть упущены, потому что у некоторых людей с депрессией физические симптомы часто сопровождают депрессию. Кроме того, могут существовать препятствия, связанные с человеком, поставщиком услуг и / или медицинской системой. Доказано, что врачи, не являющиеся психиатрами, пропускают около двух третей случаев, хотя есть некоторые свидетельства уменьшения количества пропущенных случаев.

Прежде чем диагностировать большое депрессивное расстройство, врач обычно проводит медицинское обследование и выборочные исследования, чтобы исключить другие причины симптомов. К ним относятся анализы крови, измеряющие ТТГ и тироксин, чтобы исключить гипотиреоз ; основные электролиты и кальций сыворотки, чтобы исключить нарушение обмена веществ ; и полный анализ крови, включая СОЭ, чтобы исключить системную инфекцию или хроническое заболевание. Также могут быть исключены нежелательные аффективные реакции на лекарства или злоупотребление алкоголем. Уровень тестостерона может быть оценен для диагностики гипогонадизма , причины депрессии у мужчин. Уровни витамина D можно оценить, поскольку низкие уровни витамина D связаны с повышенным риском депрессии. Субъективные когнитивные жалобы появляются у пожилых людей с депрессией, но они также могут указывать на начало дементирующего расстройства , такого как болезнь Альцгеймера . Когнитивные тесты и визуализация мозга могут помочь отличить депрессию от деменции. КТ может исключить патологии головного мозга у больных с психотическими, быстрым началом или иначе необычными симптомами. Никакие биологические тесты не подтверждают серьезную депрессию. Как правило, исследования не повторяются для следующего эпизода, если нет медицинских показаний .

Критерии DSM и ICD

Наиболее широко используемые критерии диагностики депрессивных условий найдены в Американской психиатрической ассоциации «s Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам и Всемирной организации здравоохранения » s проблем здравоохранения Международная статистическая классификация болезней и связанной с ними . Последняя система обычно используется в европейских странах, в то время как первая используется в США и многих других неевропейских странах, и авторы обеих работали над согласованием одной системы с другой.

И DSM-5, и МКБ-10 выделяют типичные (основные) депрессивные симптомы. В МКБ-10 определены три типичных депрессивных симптома (подавленное настроение, ангедония и снижение энергии), два из которых должны присутствовать, чтобы определить диагноз депрессивного расстройства. Согласно DSM-5, существует два основных депрессивных симптома: подавленное настроение и потеря интереса / удовольствия от деятельности (ангедония). Для постановки диагноза эти симптомы, а также пять из девяти конкретных симптомов, перечисленных в списке, должны часто проявляться в течение более двух недель (в той степени, в которой они ухудшают функционирование).

Большое депрессивное расстройство классифицируется как расстройство настроения в DSM-5. Диагноз зависит от наличия единичных или повторяющихся депрессивных эпизодов . Дополнительные квалификаторы используются для классификации как самого эпизода, так и течения расстройства. Категория « Неуточненное депрессивное расстройство» диагностируется, если проявление депрессивного эпизода не соответствует критериям большого депрессивного эпизода. В системе МКБ-10 не используется термин большое депрессивное расстройство, но перечислены очень похожие критерии для диагностики депрессивного эпизода (легкий, средний или тяжелый); термин « рецидивирующие» может быть добавлен, если было несколько эпизодов без мании .

Большой депрессивный эпизод

Карикатура на мужчину с депрессией

Большой депрессивный эпизод характеризуется наличием сильно подавленного настроения, которое сохраняется не менее двух недель. Эпизоды могут быть изолированными или повторяющимися и классифицироваться как легкие (несколько симптомов превышают минимальные критерии), умеренные или тяжелые (заметное влияние на социальное или профессиональное функционирование). Эпизод с психотическими особенностями, обычно называемый психотической депрессией , автоматически оценивается как тяжелый. Если у человека был эпизод мании или заметно повышенное настроение , вместо этого ставится диагноз биполярного расстройства . Депрессию без мании иногда называют униполярной, потому что настроение остается на одном эмоциональном состоянии или «полюсе».

Тяжелая утрата не является критерием исключения в DSM-5, и клиницист должен различать нормальные реакции на утрату и БДР. Исключен ряд связанных диагнозов, включая дистимию , которая включает хроническое, но более легкое расстройство настроения; повторяющаяся кратковременная депрессия , состоящая из более коротких депрессивных эпизодов; незначительное депрессивное расстройство , при котором присутствуют только некоторые симптомы большой депрессии; и расстройство адаптации с депрессивным настроением , которое обозначает плохое настроение, возникающее в результате психологической реакции на идентифицируемое событие или фактор стресса .

Подтипы

DSM-5 распознает шесть дополнительных подтипов БДР, называемых спецификаторами , в дополнение к указанию продолжительности, тяжести и наличия психотических особенностей:

  • « Меланхолическая депрессия » характеризуется потерей удовольствия от большинства или всех видов деятельности , недостаточной реактивностью на приятные стимулы, депрессивным настроением, более выраженным, чем горе или утрата, ухудшением симптомов в утренние часы, ранним утром. утреннее пробуждение, задержка психомоторного развития , чрезмерная потеря веса (не путать с нервной анорексией ) или чрезмерное чувство вины.
  • « Атипичная депрессия » характеризуется реактивностью настроения (парадоксальная ангедония) и позитивным настроением, значительным увеличением веса или повышенным аппетитом (комфортное питание), чрезмерным сном или сонливостью ( гиперсомния ), ощущением тяжести в конечностях, известным как свинцовый паралич, и значительной продолжительностью. термин «социальное нарушение» как следствие гиперчувствительности к воспринимаемому межличностному отторжению .
  • « Кататоническая депрессия» - это редкая и тяжелая форма большой депрессии, включающая нарушения двигательного поведения и другие симптомы. Здесь человек немой и почти в ступоре, либо остается неподвижным, либо совершает бесцельные или даже странные движения. Кататонические симптомы также возникают при шизофрении или маниакальных эпизодах или могут быть вызваны злокачественным нейролептическим синдромом .
  • «Депрессия с тревожным дистрессом» была добавлена ​​в DSM-5 в качестве средства, чтобы подчеркнуть общее совпадение депрессии или мании с тревогой, а также риск самоубийства депрессивных людей с тревогой. Такое определение также может помочь в прогнозе людей, у которых диагностировано депрессивное или биполярное расстройство.
  • «Депрессия с началом перинатального периода» относится к интенсивной, продолжительной и иногда приводящей к инвалидности депрессии, переживаемой женщинами после родов или во время беременности. В DSM-IV-TR использовалась классификация «послеродовая депрессия», но она была изменена, чтобы не исключать случаи депрессии у женщин во время беременности. Заболеваемость депрессией с началом послеродового периода среди молодых матерей составляет 3–6%. DSM-V требует, чтобы депрессию можно было квалифицировать как послеродовую, если она наступила во время беременности или в течение одного месяца после родов.
  • « Сезонное аффективное расстройство » (САР) - это форма депрессии, при которой депрессивные эпизоды возникают осенью или зимой и проходят весной. Диагноз ставится, если по крайней мере два эпизода произошли в более холодные месяцы и ни одного в другое время, в течение двухлетнего периода или дольше.

Дифференциальные диагнозы

Чтобы подтвердить большое депрессивное расстройство как наиболее вероятный диагноз, необходимо рассмотреть другие потенциальные диагнозы , включая дистимию , расстройство адаптации с депрессивным настроением или биполярное расстройство . Дистимия - это хроническое легкое расстройство настроения, при котором человек почти ежедневно сообщает о плохом настроении в течение как минимум двух лет. Симптомы не такие серьезные, как при большой депрессии, хотя люди с дистимией уязвимы для вторичных эпизодов большой депрессии (иногда называемой двойной депрессией ). Расстройство адаптации с депрессивным настроением - это нарушение настроения, проявляющееся как психологическая реакция на идентифицируемое событие или фактор стресса, при котором возникающие эмоциональные или поведенческие симптомы значительны, но не соответствуют критериям серьезного депрессивного эпизода. Биполярное расстройство , ранее известное как маниакально-депрессивное расстройство , представляет собой состояние, при котором депрессивные фазы чередуются с периодами мании или гипомании . Хотя депрессия в настоящее время классифицируется как отдельное расстройство, продолжаются дискуссии, потому что люди с диагнозом большой депрессии часто испытывают некоторые гипоманиакальные симптомы, указывающие на континуум расстройства настроения.

Перед диагностикой большого депрессивного расстройства необходимо исключить другие расстройства. К ним относятся депрессии, вызванные физическим заболеванием, приемом лекарств и расстройствами , связанными с употреблением психоактивных веществ . Депрессия, вызванная физическим заболеванием, диагностируется как расстройство настроения, связанное с общим заболеванием . Это состояние определяется на основании анамнеза, лабораторных данных или физикального обследования . Когда депрессия вызвана приемом лекарств, немедицинским использованием психоактивных веществ или воздействием токсинов , тогда она диагностируется как специфическое расстройство настроения (ранее называвшееся расстройством настроения, вызванным веществами) .

Скрининг и профилактика

Профилактические меры могут привести к снижению показателей состояния от 22 до 38%. С 2016 года Целевая группа профилактических услуг США (USPSTF) рекомендует проводить скрининг на депрессию среди лиц старше 12 лет; хотя Кокрановский обзор 2005 года показал, что рутинное использование скрининговых анкет мало влияет на выявление или лечение. Скрининг населения в целом не рекомендуется властями Великобритании и Канады.

Поведенческие вмешательства, такие как межличностная терапия и когнитивно-поведенческая терапия , эффективны для предотвращения новой депрессии. Поскольку такие вмешательства оказываются наиболее эффективными, когда они доставляются отдельным лицам или небольшим группам, было высказано предположение, что они могут наиболее эффективно охватить свою большую целевую аудиторию через Интернет .

Система охраны психического здоровья Нидерландов предоставляет профилактические мероприятия, такие как курс «Как справиться с депрессией» (CWD) для людей с подпороговой депрессией. Этот курс считается наиболее успешным из психообразовательных вмешательств для лечения и профилактики депрессии (как с точки зрения его адаптируемости к различным группам населения, так и с точки зрения его результатов), со снижением риска тяжелой депрессии на 38% и эффективностью в качестве лечения по сравнению с другими. к другим видам психотерапии.

Управление

Три наиболее распространенных метода лечения депрессии - это психотерапия, медикаменты и электросудорожная терапия. Психотерапия - это метод выбора (вместо лекарств) для людей моложе 18 лет. В рекомендациях Национального института здравоохранения Великобритании (NICE) 2004 г. указывается, что антидепрессанты не следует использовать для начального лечения легкой депрессии, поскольку соотношение риска и пользы составляет бедных. В руководстве рекомендуется рассматривать лечение антидепрессантами в сочетании с психосоциальными вмешательствами при:

  • Люди с умеренной или тяжелой депрессией в анамнезе
  • Те, у кого легкая депрессия присутствует в течение длительного периода.
  • В качестве лечения второй линии при легкой депрессии, которая сохраняется после других вмешательств.
  • В качестве лечения первой линии при умеренной или тяжелой депрессии.

В рекомендациях также отмечается, что лечение антидепрессантами должно продолжаться не менее шести месяцев, чтобы снизить риск рецидива , и что СИОЗС переносятся лучше, чем трициклические антидепрессанты .

Руководства по лечению Американской психиатрической ассоциации рекомендуют индивидуально подбирать начальное лечение с учетом таких факторов, как тяжесть симптомов, сопутствующие расстройства, предшествующий опыт лечения и личные предпочтения. Варианты могут включать фармакотерапию, психотерапию, упражнения, электросудорожную терапию (ЭСТ), транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) или световую терапию . Антидепрессанты рекомендуются в качестве начального выбора лечения людям с легкой, умеренной или тяжелой депрессией и должны назначаться всем людям с тяжелой депрессией, если не планируется ЭСТ. Есть свидетельства того, что совместный уход со стороны группы практикующих врачей дает лучшие результаты, чем рутинный уход в одиночку.

Варианты лечения гораздо более ограничены в развивающихся странах, где доступ к психиатрическому персоналу, лекарствам и психотерапии часто затруднен. Во многих странах развитие служб охраны психического здоровья минимально; депрессия рассматривается как явление развитого мира, несмотря на свидетельства об обратном, а не как состояние, угрожающее жизни по своей сути. Недостаточно доказательств для определения эффективности психологической и медикаментозной терапии у детей.

образ жизни

Физические упражнения - один из рекомендуемых способов справиться с легкой депрессией, например, играя в футбол .

Было обнаружено, что физические упражнения эффективны при большой депрессии, и их можно рекомендовать людям, которые хотят, мотивированы и достаточно здоровы, чтобы участвовать в программе упражнений в качестве лечения. Это эквивалентно использованию лекарств или психологической терапии для большинства людей. У пожилых людей это действительно уменьшает депрессию. Сон и диета также могут играть роль при депрессии, и вмешательства в этих областях могут быть эффективным дополнением к обычным методам. Согласно обсервационным исследованиям, отказ от курения имеет такую ​​же или большую пользу при депрессии, чем прием лекарств.

Говорящие терапии

Говорящая терапия (психотерапия) может быть предоставлена ​​отдельным лицам, группам или семьям специалистами в области психического здоровья, включая психотерапевтов, психиатров, психологов, клинических социальных работников , консультантов и психиатрических медсестер. Обзор 2012 года показал, что психотерапия лучше, чем отсутствие лечения, но не другие методы лечения. При более сложных и хронических формах депрессии может использоваться комбинация лекарств и психотерапии. Имеются доказательства среднего качества, что психологическая терапия является полезным дополнением к стандартному лечению антидепрессантами устойчивой к лечению депрессии в краткосрочной перспективе. Доказано, что психотерапия эффективна для пожилых людей. Похоже, что успешная психотерапия снижает рецидив депрессии даже после того, как она была остановлена ​​или заменена периодическими сеансами ревакцинации.

Наиболее изученной формой психотерапии депрессии является КПТ, которая учит клиентов бросать вызов саморазрушающимся, но устойчивым способам мышления (познаниям) и изменять контрпродуктивное поведение. КПТ может работать не хуже, чем антидепрессанты, у людей с большой депрессией. КПТ имеет наибольшее количество научных данных о лечении депрессии у детей и подростков, а КПТ и межличностная психотерапия (IPT) являются предпочтительными методами лечения подростковой депрессии. По данным Национального института здоровья и клинического совершенства , людям младше 18 лет лекарства следует предлагать только в сочетании с психологической терапией, такой как КПТ , межличностная терапия или семейная терапия . Несколько переменных предсказывают успех когнитивно-поведенческой терапии у подростков: более высокий уровень рациональных мыслей, меньшая безнадежность, меньше негативных мыслей и меньше когнитивных искажений. КПТ особенно полезна для предотвращения рецидива. Когнитивно-поведенческая терапия и профессиональные программы (включая изменение трудовой деятельности и оказание помощи) показали свою эффективность в сокращении количества дней болезни, которые берут на себя работники, страдающие депрессией. Несколько вариантов когнитивно-поведенческой терапии использовались у пациентов с депрессией, наиболее заметными из которых были рациональная эмоционально-поведенческая терапия и когнитивная терапия, основанная на внимательности . Программы снижения стресса, основанные на внимательности, могут уменьшить симптомы депрессии. Программы осознанности также кажутся многообещающим мероприятием для молодежи.

Психоанализ - это школа мысли, основанная Зигмундом Фрейдом , которая делает упор на разрешение бессознательных психических конфликтов. Некоторые практикующие врачи используют психоаналитические методы для лечения пациентов с большой депрессией. Более широко практикуемая терапия, называемая психодинамической психотерапией , соответствует традициям психоанализа, но менее интенсивна и проводится один или два раза в неделю. Он также имеет тенденцию больше сосредотачиваться на насущных проблемах человека и имеет дополнительную социальную и межличностную направленность. В метаанализе трех контролируемых испытаний краткосрочной психодинамической поддерживающей психотерапии было обнаружено, что эта модификация столь же эффективна, как и лекарства от легкой и умеренной депрессии.

Антидепрессанты

Сертралин (Золофт) используется в основном для лечения большой депрессии у взрослых.

Противоречивые результаты были получены из исследований, изучающих эффективность антидепрессантов у людей с острой, легкой и умеренной депрессией. Обзор, проведенный Национальным институтом здравоохранения и качества ухода (Великобритания), показал, что существуют убедительные доказательства того, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как эсциталопрам , пароксетин и сертралин , обладают большей эффективностью, чем плацебо, при достижении 50% снижения. в баллах депрессии при средней и тяжелой большой депрессии, и что есть некоторые доказательства аналогичного эффекта при легкой депрессии. Точно так же Кокрановский систематический обзор клинических испытаний дженерика трициклического антидепрессанта амитриптилина пришел к выводу, что есть убедительные доказательства того, что его эффективность превосходит плацебо.

В 2014 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США опубликовало систематический обзор всех испытаний поддерживающих антидепрессантов, представленных в агентство в период с 1985 по 2012 годы. Авторы пришли к выводу, что поддерживающее лечение снижает риск рецидива на 52% по сравнению с плацебо, и что этот эффект был в первую очередь скорее из-за рецидивирующей депрессии в группе плацебо, чем из-за эффекта отмены препарата.

Чтобы найти наиболее эффективный антидепрессант с минимальными побочными эффектами, дозировки могут быть скорректированы, и при необходимости можно попробовать комбинации различных классов антидепрессантов. Частота ответа на первый введенный антидепрессант составляет от 50 до 75%, и от начала лечения до улучшения может пройти не менее шести-восьми недель. Лечение антидепрессантами обычно продолжается от 16 до 20 недель после ремиссии, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива, и даже рекомендуется до одного года продолжения. Людям с хронической депрессией, возможно, потребуется принимать лекарства на неопределенный срок, чтобы избежать рецидива.

СИОЗС - это основные назначаемые лекарства из-за их относительно легких побочных эффектов и из-за того, что они менее токсичны при передозировке, чем другие антидепрессанты. Людей, которые не реагируют на один СИОЗС, можно переключить на другой антидепрессант , и это приводит к улучшению почти в 50% случаев. Другой вариант - перейти на атипичный антидепрессант бупропион . Венлафаксин , антидепрессант с другим механизмом действия, может быть несколько более эффективным, чем СИОЗС. Однако венлафаксин не рекомендуется в Великобритании в качестве лечения первой линии из-за доказательств, свидетельствующих о том, что его риски могут перевешивать преимущества, и особенно не рекомендуется применять его у детей и подростков.

Для детей некоторые исследования подтвердили использование флуоксетина, антидепрессанта СИОЗС . Однако польза от лечения у детей невелика, тогда как эффективность других антидепрессантов не доказана. Лекарства не рекомендуются детям с легкими формами заболевания. Также недостаточно данных для определения эффективности у пациентов с депрессией, осложненной деменцией . Любой антидепрессант может вызвать снижение уровня натрия в крови; тем не менее, об этом чаще сообщалось при приеме СИОЗС. Нередко СИОЗС вызывают или усугубляют бессонницу; в таких случаях может быть использован седативный атипичный антидепрессант миртазапин .

Необратимые ингибиторы моноаминоксидазы , более старый класс антидепрессантов, страдают от потенциально опасных для жизни диетических и лекарственных взаимодействий. Они по-прежнему используются очень редко, хотя были разработаны более новые и лучше переносимые препараты этого класса. Профиль безопасности отличается от обратимых ингибиторов моноаминоксидазы, таких как моклобемид , где риск серьезных диетических взаимодействий незначителен, а диетические ограничения менее строги.

Неясно, влияют ли антидепрессанты на риск суицида. Для детей, подростков и, вероятно, молодых людей в возрасте от 18 до 24 лет существует более высокий риск как суицидальных мыслей, так и суицидального поведения у лиц, принимающих СИОЗС. Для взрослых неясно, влияют ли СИОЗС на риск суицидальности. Один обзор не нашел никакой связи; другой - повышенный риск; и третья - отсутствие риска у лиц в возрасте 25–65 лет и снижение риска у лиц старше 65 лет. В 2007 г. в США было введено предупреждение о «черном ящике» в отношении СИОЗС и других антидепрессантов из-за повышенного риска самоубийства у людей моложе. старше 24 лет. Аналогичные изменения в предупреждениях были внесены Министерством здравоохранения Японии.

Прочие лекарства

Кокрановский обзор 2019 года о комбинированном применении антидепрессантов и бензодиазепинов продемонстрировал улучшенную эффективность по сравнению с одними антидепрессантами; однако эти эффекты не сохранялись в острой или непрерывной фазе. Преимущества добавления бензодиазепина должны быть сбалансированы с учетом возможного вреда и других альтернативных стратегий лечения, когда монотерапия антидепрессантами считается неадекватной.

Есть некоторые свидетельства того, что добавки рыбьего жира с омега-3 жирными кислотами, содержащие высокий уровень эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) и докозагексаеновой кислоты (ДГК), эффективны при лечении, но не в профилактике большой депрессии. Однако в Кокрановском обзоре было установлено, что данных высокого качества, позволяющих предположить, что жирные кислоты омега-3 эффективны при депрессии, недостаточно. Имеются ограниченные доказательства того, что добавка витамина D имеет значение для облегчения симптомов депрессии у людей с дефицитом витамина D. Есть некоторые предварительные доказательства того, что ингибиторы ЦОГ-2 , такие как целекоксиб , оказывают благотворное влияние на большую депрессию. Литий эффективен для снижения риска самоубийства у людей с биполярным расстройством и униполярной депрессией почти до тех же уровней, что и у населения в целом. Существует узкий диапазон эффективных и безопасных дозировок лития, поэтому может потребоваться тщательный контроль. Низкие дозы гормона щитовидной железы могут быть добавлены к существующим антидепрессантам для лечения симптомов стойкой депрессии у людей, которые пробовали несколько курсов лечения. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что стимуляторы , такие как амфетамин и модафинил , могут быть эффективными в краткосрочной перспективе или в качестве адъювантной терапии . Кроме того, предполагается, что добавки фолиевой кислоты могут играть роль в лечении депрессии. Существуют предварительные доказательства пользы тестостерона у мужчин.

Электрошоковой терапии

Электросудорожная терапия (ЭСТ) - это стандартное психиатрическое лечение, при котором у человека, страдающего депрессией, припадки вызываются электрическим током для облегчения психических заболеваний. ЭСТ используется с информированного согласия в качестве последней линии вмешательства при большом депрессивном расстройстве. Раунд ЭСТ эффективен примерно для 50% людей с устойчивым к лечению большим депрессивным расстройством, независимо от того, является ли оно униполярным или биполярным . Последующее лечение все еще плохо изучено, но примерно у половины людей, у которых наблюдается рецидив в течение двенадцати месяцев. Помимо воздействия на мозг, общие физические риски ЭСТ аналогичны рискам кратковременной общей анестезии . Сразу после лечения наиболее частыми побочными эффектами являются спутанность сознания и потеря памяти. ЭСТ считается одним из наименее вредных вариантов лечения беременных женщин с тяжелой депрессией.

Обычный курс ЭСТ включает многократное введение, обычно два или три раза в неделю, до тех пор, пока у человека не исчезнут симптомы. ЭСТ проводится под анестезией с миорелаксантом . Электросудорожная терапия может различаться по своему применению по трем параметрам: размещение электродов, частота процедур и форма электрической волны раздражителя. Эти три формы применения имеют значительные различия как в побочных эффектах, так и в ремиссии симптомов. После лечения обычно продолжают медикаментозную терапию, а некоторым людям назначают поддерживающую ЭСТ.

Похоже, что в краткосрочной перспективе ЭСТ оказывает противосудорожное действие в основном в лобных долях , а в долгосрочной перспективе - в виде нейротрофических эффектов в основном в медиальной височной доле .

Транскраниальная магнитная стимуляция

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) или глубокая транскраниальная магнитная стимуляция - это неинвазивный метод, используемый для стимуляции небольших участков мозга. TMS был одобрен FDA для лечения резистентного большого депрессивного расстройства (trMDD) в 2008 году, и по состоянию на 2014 год данные подтверждают, что он, вероятно, эффективен. Американская психиатрическая ассоциация, Канадская сеть расстройств настроения и тревожных расстройств и Королевский колледж психиатров Австралии и Новой Зеландии одобрили ТМС для trMDD.

Транскраниальная стимуляция постоянным током

Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) - еще один неинвазивный метод, используемый для стимуляции небольших участков мозга с помощью слабого электрического тока. Собирается все больше доказательств его эффективности в качестве лечения депрессии. В 2020 году был опубликован метаанализ, в котором обобщены результаты девяти исследований (572 участника), и был сделан вывод о том, что активная tDCS значительно превосходила фиктивную в отношении ответа (30,9% против 18,9% соответственно), ремиссии (19,9% против 11,7%) и депрессии. улучшение. Согласно метаанализу 2016 года, 34% людей, получавших tDCS, продемонстрировали уменьшение симптомов не менее чем на 50% по сравнению с 19% лиц, получавших ложное лечение, в 6 рандомизированных контролируемых испытаниях.

Световая терапия

Терапия ярким светом снижает тяжесть симптомов депрессии с пользой как для сезонного аффективного расстройства, так и для несезонной депрессии, а также имеет эффект, аналогичный эффекту обычных антидепрессантов. При несезонной депрессии добавление световой терапии к стандартному лечению антидепрессантами было неэффективным. Для несезонной депрессии, когда свет использовался в основном в сочетании с антидепрессантами или бодрствующей терапией , был обнаружен умеренный эффект с лучшим ответом, чем контрольное лечение в высококачественных исследованиях, в исследованиях, в которых применялось лечение утренним светом, и у людей, которые отвечали на общее лечение. или частичное недосыпание . Оба анализа отметили низкое качество, непродолжительность и малый размер большинства рассмотренных исследований.

Другой

Существует небольшое количество доказательств того, что пропуск ночного сна может улучшить симптомы депрессии, причем эффекты обычно проявляются в течение дня. Этот эффект обычно временный. Помимо сонливости, этот метод может вызвать побочный эффект в виде мании или гипомании .

Доказательств в пользу Рейки и танцевально-двигательной терапии при депрессии недостаточно . С 2019 года каннабис особо не рекомендуется в качестве лечения.

Прогноз

Исследования показали, что 80% тех, кто страдает от первого большого депрессивного эпизода, будут иметь по крайней мере еще одну депрессию в течение своей жизни, в среднем за всю жизнь 4 эпизода. Другие исследования населения в целом показывают, что около половины из тех, у кого был эпизод, выздоравливают (независимо от того, лечились они или нет) и остаются здоровыми, в то время как у другой половины будет по крайней мере еще один, и около 15% из них испытывают хронический рецидив. Исследования, проводимые из отобранных стационарных источников, предполагают более низкое выздоровление и более высокую хроническую болезнь, в то время как исследования в основном амбулаторных пациентов показывают, что почти все выздоравливают со средней продолжительностью эпизода 11 месяцев. Около 90% людей с тяжелой или психотической депрессией, большинство из которых также соответствуют критериям других психических расстройств, испытывают рецидивы. Случаи неблагоприятного исхода связаны с несоответствующим лечением, тяжелыми начальными симптомами, включая психоз, ранним возрастом начала, предыдущими эпизодами, неполным выздоровлением после одного года лечения, ранее существовавшим тяжелым психическим или медицинским расстройством и семейной дисфункцией .

У значительной части людей, у которых наблюдается полная симптоматическая ремиссия, сохраняется хотя бы один не полностью исчезнувший симптом после лечения. Рецидив или хроническое заболевание более вероятны, если симптомы полностью не исчезли после лечения. Текущие рекомендации рекомендуют продолжать прием антидепрессантов в течение четырех-шести месяцев после ремиссии, чтобы предотвратить рецидив. Данные многих рандомизированных контролируемых исследований показывают, что продолжение приема антидепрессантов после выздоровления может снизить вероятность рецидива на 70% (41% в группе плацебо против 18% в группе антидепрессантов). Профилактический эффект, вероятно, сохраняется как минимум в течение первых 36 месяцев использования.

Серьезные депрессивные эпизоды часто проходят со временем вне зависимости от того, лечатся они или нет. Амбулаторные пациенты в списке ожидания демонстрируют уменьшение симптомов на 10–15% в течение нескольких месяцев, при этом примерно 20% уже не соответствуют всем критериям депрессивного расстройства. Медиана продолжительности эпизода, по оценкам, составит 23 недель, с самой высокой скоростью восстановления в течение первых трех месяцев. Согласно обзору 2013 года, 23% нелеченных взрослых, страдающих депрессией от легкой до умеренной, регрессируют в течение 3 месяцев, 32% - в течение 6 месяцев и 53% - в течение 12 месяцев.

Умение работать

Депрессия может повлиять на трудоспособность людей. Сочетание обычного клинического ухода и поддержки с возвращением к работе (например, сокращение рабочего времени или смена задач), вероятно, сокращает отпуск по болезни на 15% и приводит к уменьшению депрессивных симптомов и повышению трудоспособности, сокращая отпуск по болезни в среднем на 25 дней в год. в год. Не было доказано, что помощь людям, страдающим депрессией, вернуться к работе без обращения за медицинской помощью, влияет на количество дней отпуска по болезни. Дополнительные психологические вмешательства (например, когнитивно-поведенческая онлайн-терапия) сокращают количество дней болезни по сравнению со стандартным лечением. Оптимизация ухода или добавление конкретных поставщиков услуг по лечению депрессии может помочь сократить количество отпусков по болезни.

Ожидаемая продолжительность жизни и риск самоубийства

У людей с депрессией продолжительность жизни короче, чем у людей без депрессии, отчасти потому, что люди, находящиеся в депрессии, рискуют умереть от самоубийства. До 60% людей, которые умирают от самоубийства, страдают расстройством настроения, таким как большая депрессия, и риск особенно высок, если у человека выражено чувство безнадежности или есть одновременно депрессия и пограничное расстройство личности . Около 2-8% взрослых с большой депрессией умирают в результате самоубийства , и около 50% людей, которые умирают в результате самоубийства, страдают депрессией или другим расстройством настроения . Риск суицида на протяжении всей жизни, связанный с диагнозом большой депрессии в США, оценивается в 3,4%, что в среднем составляет две очень разные цифры: почти 7% для мужчин и 1% для женщин (хотя попытки самоубийства более часты у женщин). Оценка значительно ниже, чем ранее принятая цифра в 15%, которая была получена в результате более ранних исследований людей, которые были госпитализированы.

Депрессивные люди чаще умирают от других причин. Существует в 1,5–2 раза повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний , независимо от других известных факторов риска, и сам по себе прямо или косвенно связан с такими факторами риска, как курение и ожирение. Люди с большой депрессией с меньшей вероятностью будут следовать медицинским рекомендациям по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний , что еще больше увеличивает риск медицинских осложнений. Кардиологи могут не распознать лежащую в основе депрессию, которая осложняет сердечно-сосудистую проблему, находящуюся под их наблюдением.

Эпидемиология

Год жизни с поправкой на инвалидность при униполярных депрессивных расстройствах на 100 000 жителей в 2004 г.
  нет данных
  <700
  700–775
  775–850
  850–925
  925–1000
  1000–1075
  1075–1150
  1150–1225
  1225–1300
  1300–1375
  1375–1450
  > 1450

Большое депрессивное расстройство затронуло около 163 миллионов человек в 2017 году (2% населения мира). Процент людей, которые пострадали в какой-то момент своей жизни, варьируется от 7% в Японии до 21% во Франции. В большинстве стран количество людей, страдающих депрессией в течение жизни, находится в диапазоне 8–18%. В Северной Америке вероятность иметь большой депрессивный эпизод в течение года составляет 3–5% для мужчин и 8–10% для женщин. Большая депрессия примерно в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, хотя неясно, почему это так, и способствуют ли этому неучтенные факторы. Относительное увеличение встречаемости связано с пубертатным развитием, а не с хронологическим возрастом, достигает соотношения взрослых в возрасте от 15 до 18 лет и, по-видимому, связано скорее с психосоциальными, чем с гормональными факторами. По состоянию на 2017 год депрессия является третьей по распространенности причиной инвалидности в мире среди обоих полов после боли в пояснице и головной боли.

У людей чаще всего развивается первый депрессивный эпизод в возрасте от 30 до 40 лет, а второй, меньший пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 60 лет. Риск большой депрессии повышается при неврологических состояниях, таких как инсульт , болезнь Паркинсона. , или рассеянный склероз , и в течение первого года после родов. Это также чаще встречается после сердечно-сосудистых заболеваний и больше связано с пациентами с плохим исходом сердечного заболевания, чем с лучшим исходом . Исследования противоречат друг другу в отношении распространенности депрессии среди пожилых людей, но большинство данных свидетельствуют о ее сокращении в этой возрастной группе. Депрессивные расстройства чаще встречаются в городских группах населения, чем в сельских, и их распространенность увеличивается в группах с более бедными социально-экономическими факторами, например, бездомными.

Большая депрессия в настоящее время является ведущей причиной бремени болезней в Северной Америке и других странах с высоким уровнем дохода и четвертой по значимости причиной во всем мире. По прогнозам ВОЗ, к 2030 году он станет второй по значимости причиной бремени болезней во всем мире после ВИЧ . Задержка или отказ от обращения за лечением после рецидива и отказ медицинских работников предоставить лечение - два препятствия на пути снижения инвалидности.

Коморбидность

Большая депрессия часто сочетается с другими психиатрическими проблемами. Национальное обследование коморбидности (США) за 1990–92 гг. Сообщает, что половина людей с большой депрессией также страдает тревожностью в течение всей жизни и связанными с ней расстройствами, такими как генерализованное тревожное расстройство . Симптомы тревожности могут иметь большое влияние на течение депрессивного заболевания, с задержкой выздоровления, повышенным риском рецидива, большей инвалидностью и повышенным суицидальным поведением. Депрессивные люди чаще употребляют алкоголь и психоактивные вещества, в особенности зависимость, и примерно у трети людей с диагнозом синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) развивается коморбидная депрессия. Посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия часто возникают одновременно. Депрессия также может сосуществовать с СДВГ, затрудняя диагностику и лечение обоих. Депрессия также часто сопровождается расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и расстройствами личности . Депрессия также может обостряться в определенные месяцы (обычно зимой) у людей с сезонным аффективным расстройством . Хотя чрезмерное использование цифровых медиа было связано с депрессивными симптомами, использование цифровых медиа также может улучшить настроение в некоторых ситуациях.

Депрессия и боль часто возникают одновременно. Один или несколько болевых симптомов присутствуют у 65% людей, страдающих депрессией, и от 5 до 85% людей, испытывающих боль, будут страдать от депрессии, в зависимости от обстановки - более низкая распространенность в общей практике и более высокая в специализированные клиники. Депрессия часто недооценивается и поэтому не лечится у пациентов с болью. Депрессия часто сочетается с физическими расстройствами, распространенными среди пожилых людей, такими как инсульт , другие сердечно-сосудистые заболевания , болезнь Паркинсона и хроническая обструктивная болезнь легких .

История

Древнегреческий врач Гиппократ описал синдром меланхолии как отдельное заболевание с особыми психическими и физическими симптомами; он охарактеризовал все «страхи и уныние, если они длятся долго» как симптомы недуга. Это было похожее, но гораздо более широкое понятие, чем сегодняшняя депрессия; Особое внимание уделялось совокупности симптомов печали, уныния и уныния, и часто включались страх, гнев, заблуждения и навязчивые идеи.

Диагноз депрессии был поставлен еще со времен Гиппократа .

Сам термин « депрессия » произошел от латинского глагола deprimere , «давить». С 14 века «угнетать» означало порабощать или сбивать с толку. Он использовался в 1665 году в « Хрониках» английского автора Ричарда Бейкера для обозначения человека, страдающего «глубокой душевной депрессией», и английским писателем Сэмюэлем Джонсоном в аналогичном смысле в 1753 году. Этот термин также вошел в употребление в физиологии и экономике . Ранний термин, относящийся к психиатрическому симптому, был употреблен французским психиатром Луи Делазио в 1856 году, а к 1860-м годам он появился в медицинских словарях для обозначения физиологического и метафорического понижения эмоциональной функции. Со времен Аристотеля меланхолия ассоциировалась с людьми образованными и интеллектуальными, опасными для созерцания и творчества. Более новая концепция отказалась от этих ассоциаций и в 19 веке стала больше ассоциироваться с женщинами.

Хотя меланхолия оставалась доминирующим диагностическим термином, депрессия получила все большее распространение в медицинских трактатах и ​​стала синонимом к концу века; Немецкий психиатр Эмиль Крепелин, возможно, был первым, кто использовал его в качестве всеобъемлющего термина, обозначая различные виды меланхолии как депрессивные состояния . Фрейд сравнил состояние меланхолии с трауром в своей статье 1917 года « Траур и меланхолия» . Он предположил, что объективная потеря, такая как потеря ценных отношений из-за смерти или романтического разрыва, также приводит к субъективной утрате; депрессивный индивид идентифицируется с объектом привязанности через бессознательный , нарциссический процесс , называемый либидинальный катексисом по эго . Такая потеря приводит к тяжелым меланхолическим симптомам, более серьезным, чем скорбь; не только внешний мир рассматривается негативно, но и само эго находится под угрозой. Снижение самовосприятия человека проявляется в его вере в собственную вину, неполноценность и недостойность. Он также подчеркнул, что ранний жизненный опыт является предрасполагающим фактором. Адольф Мейер выдвинул смешанные социальные и биологические рамки, подчеркивая реакции в контексте жизни человека, и утверждал, что термин депрессия следует использовать вместо меланхолии . Первая версия DSM (DSM-I, 1952) содержала депрессивную реакцию и DSM-II (1968) депрессивный невроз , определяемые как чрезмерная реакция на внутренний конфликт или идентифицируемое событие, а также включала депрессивный тип маниакально-депрессивного состояния. психоз в рамках основных аффективных расстройств.

В середине 20-го века исследователи предположили, что депрессия вызвана химическим дисбалансом нейромедиаторов в головном мозге, теория, основанная на наблюдениях, сделанных в 1950-х годах за влиянием резерпина и изониазида на изменение уровней моноаминовых нейромедиаторов и влияние на симптомы депрессии. Теория химического дисбаланса никогда не была доказана.

Термин униполярный (вместе с родственным термином биполярный ) был введен неврологом и психиатром Карлом Клейстом и впоследствии использовался его учениками Эддой Нил и Карлом Леонхардом .

Термин «большое депрессивное расстройство» был введен группой американских клиницистов в середине 1970-х годов как часть предложений по диагностическим критериям, основанным на паттернах симптомов (так называемых «диагностических критериях исследования», основанных на более ранних критериях Файнера ), и был включен в DSM-III в 1980 году. Американская психиатрическая ассоциация добавила «большое депрессивное расстройство» в « Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM-III) как разделение на предыдущий депрессивный невроз в DSM-II, который также включал состояния, теперь известные как дистимия и расстройство адаптации с подавленным настроением . Для обеспечения согласованности в МКБ-10 использовались те же критерии, только с небольшими изменениями, но с использованием диагностического порога DSM для отметки легкого депрессивного эпизода , добавляя более высокие пороговые категории для умеренных и тяжелых эпизодов. Древняя идея меланхолии до сих пор сохранилась в понятии меланхолического подтипа.

Новые определения депрессии были широко приняты, хотя и с некоторыми противоречивыми выводами и взглядами. Было несколько продолжительных эмпирически обоснованных аргументов в пользу возвращения к диагнозу меланхолии. С конца 1950-х годов высказывалась некоторая критика расширения охвата диагностики, связанного с разработкой и продвижением антидепрессантов и биологической модели.

Общество и культура

Терминология

У 16-го президента США Авраама Линкольна была « меланхолия », состояние, которое теперь можно назвать клинической депрессией.

Термин «депрессия» используется по-разному. Он часто используется для обозначения этого синдрома, но может относиться к другим расстройствам настроения или просто к плохому настроению. Представления людей о депрессии широко варьируются как внутри культур, так и между ними. «Из-за отсутствия научной достоверности, - заметил один комментатор, - дебаты по поводу депрессии касаются вопросов языка. То, что мы называем этим -« болезнь »,« расстройство »,« душевное состояние »- влияет на то, как мы смотрим, диагностировать и лечить ". Существуют культурные различия в том, в какой степени серьезная депрессия считается заболеванием, требующим индивидуального профессионального лечения, или является показателем чего-то еще, например, необходимости решения социальных или моральных проблем, результатом биологического дисбаланса или отражением индивидуального различия в понимании стресса, которые могут усиливать чувство бессилия и эмоциональной борьбы.

В некоторых странах, например в Китае, этот диагноз встречается реже. Утверждалось, что китайцы традиционно отрицают или соматизируют эмоциональную депрессию (хотя с начала 1980-х годов китайское отрицание депрессии, возможно, изменилось). В качестве альтернативы может оказаться, что западные культуры переосмысливают и возводят некоторые проявления человеческого страдания в статус расстройства. Австралийский профессор Гордон Паркер и другие утверждали, что западная концепция депрессии «лечит» печаль или страдание. Точно так же венгерско-американский психиатр Томас Сас и другие утверждают, что депрессия - это метафорическое заболевание, которое неуместно рассматривается как реальное заболевание. Также высказывались опасения, что DSM, а также область описательной психиатрии, в которой она используется, имеют тенденцию овеществлять абстрактные явления, такие как депрессия, которые на самом деле могут быть социальными конструкциями . Американский архетипический психолог Джеймс Хиллман пишет, что депрессия может быть здоровой для души , поскольку «она приносит прибежище, ограничение, сосредоточенность, тяжесть, тяжесть и скромное бессилие». Хиллман утверждает, что терапевтические попытки избавиться от депрессии перекликаются с христианской темой воскрешения , но имеют печальный эффект демонизации душевного состояния.

Стигма

Исторические лица часто неохотно обсуждали или искали лечение депрессии из-за социальной стигмы в отношении этого состояния или из-за незнания диагноза или лечения. Тем не менее, анализ или интерпретация писем, журналов, произведений искусства, сочинений или заявлений родственников и друзей некоторых исторических личностей привели к предположению, что у них могла быть какая-то форма депрессии. Среди людей, которые, возможно, были в депрессии, были английская писательница Мэри Шелли , американо-британский писатель Генри Джеймс и американский президент Авраам Линкольн . Некоторые известные современные люди с возможной депрессией включают канадского поэта-песенника Леонарда Коэна и американского драматурга и писателя Теннесси Уильямса . Некоторые психологи-первопроходцы, такие как американцы Уильям Джеймс и Джон Б. Уотсон , боролись с собственной депрессией.

Продолжается дискуссия о том, могут ли неврологические расстройства и расстройства настроения быть связаны с творчеством , и эта дискуссия восходит к аристотелевским временам. Британская литература дает множество примеров размышлений о депрессии. Английский философ Джон Стюарт Милль испытал на протяжении нескольких месяцев период того, что он назвал «тупым нервным состоянием», когда человек «невосприимчив к удовольствиям или приятному возбуждению; одно из тех настроений, когда то, что в другое время является удовольствием, становится безвкусным. или безразлично ". Он процитировал «Уныние» английского поэта Сэмюэля Тейлора Кольриджа как прекрасное описание своего случая: «Горе без боли, пустота, мрачность и уныние, / Сонное, подавленное, бесстрастное горе, / Которое не находит естественного выхода или облегчения. / Словом, или вздохом, или слезой ». Английский писатель Сэмюэл Джонсон использовал термин «черная собака» в 1780-х годах, чтобы описать свою собственную депрессию, и впоследствии он был популяризирован страдающим депрессией бывшим премьер-министром Великобритании сэром Уинстоном Черчиллем .

Социальная стигма большой депрессии широко распространена, и контакт с психиатрическими службами снижает ее лишь незначительно. Общественное мнение о лечении заметно отличается от мнения специалистов в области здравоохранения; альтернативные методы лечения считаются более полезными, чем фармакологические, на которые не обращают внимания. В Великобритании Королевский колледж психиатров и Королевский колледж врачей общей практики с 1992 по 1996 год провели совместную пятилетнюю кампанию «Победить депрессию» с целью просвещения и снижения стигмы; MORI исследование , проведенное впоследствии показало небольшое положительное изменение общественного отношения к депрессии и лечению.

Пожилые люди

Депрессия особенно распространена среди людей старше 65 лет, и ее частота увеличивается после этого возраста. Кроме того, риск депрессии увеличивается в связи со слабостью человека. Депрессия - один из важнейших факторов, отрицательно влияющих на качество жизни как взрослых, так и пожилых людей. И симптомы, и лечение у пожилых людей отличаются от таковых у остального населения.

Как и при многих других заболеваниях, у пожилых людей часто не проявляются классические депрессивные симптомы. Диагностика и лечение еще более усложняются тем, что пожилые люди часто одновременно лечатся рядом других лекарств и часто страдают другими сопутствующими заболеваниями. Лечение отличается тем, что исследования СИОЗС показали меньшие и часто неадекватные эффекты у пожилых людей, в то время как другие препараты, такие как дулоксетин ( ингибитор обратного захвата серотонина-норэпинефрина ), с более явными эффектами имеют побочные эффекты, такие как головокружение, сухость во рту. , диарея и запор, с которыми особенно трудно справиться пожилым людям.

По состоянию на 2015 год терапия решения проблем была единственной психологической терапией с доказанным эффектом, и ее можно сравнить с более простой формой когнитивно-поведенческой терапии. Однако пожилым людям с депрессией редко предлагают какое-либо психологическое лечение, и доказательства, подтверждающие эффективность других методов лечения, неполны. ЭСТ применялась у пожилых людей, и регистровые исследования показывают, что она эффективна, хотя и в меньшей степени по сравнению с остальной частью населения. Риски, связанные с лечением депрессии у пожилых людей по сравнению с пользой, не совсем ясны.

Исследовать

МРТ людей с депрессией выявила ряд различий в структуре мозга по сравнению с теми, кто не находится в депрессии. Мета-анализ нейровизуализационных исследований при большой депрессии показал, что по сравнению с контрольной группой у людей с депрессией увеличился объем боковых желудочков и надпочечников и уменьшились объемы базальных ганглиев , таламуса , гиппокампа и лобной доли (включая орбитофронтальную кору головного мозга). и прямая извилина ). Гиперинтенсивность была связана с людьми с поздним возрастом начала и привела к развитию теории сосудистой депрессии .

Испытания изучают влияние ботулотоксинов на депрессию. Идея состоит в том, что препарат используется для того, чтобы человек не выглядел хмурым, и это останавливает отрицательную обратную связь со стороны лица. Однако результаты 2015 года показали, что частично положительные эффекты, которые наблюдались до этого, могли быть связаны с эффектами плацебо .

В 2018–2019 годах Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) присвоило статус прорывной терапии компании Compass Pathways и отдельно Институту Усона. Compass - это некоммерческая компания, изучающая псилоцибин для лечения устойчивой депрессии; Usona - некоммерческая организация, изучающая псилоцибин для лечения большого депрессивного расстройства в более широком смысле.

Модели животных

Модели депрессии у животных для целей исследования включают модели ятрогенной депрессии (например, вызванной лекарствами), тесты принудительного плавания, тест подвешивания за хвост и модели выученной беспомощности . Критерии, часто используемые для оценки депрессии у животных, включают выражение отчаяния, нейровегетативные изменения и ангедонию, поскольку многие другие критерии депрессии, такие как чувство вины и суицидальность, у животных не поддаются проверке.

использованная литература

Процитированные работы

  • Американская психиатрическая ассоциация (2000a). Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (четвертое издание, редакция текста: DSM-IV-TR ed.). Вашингтон, округ Колумбия: ISBN American Psychiatric Publishing, Inc. 978-0-89042-025-6.
  • Американская психиатрическая ассоциация (2013). Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (пятое издание: DSM-5 изд.). Вашингтон, округ Колумбия: ISBN American Psychiatric Publishing, Inc. 978-0-89042-555-8.
  • Барлоу Д.Х., Дюран В.М. (2005). Аномальная психология: интегративный подход (5-е изд.) . Бельмонт, Калифорния: Томсон Уодсворт. ISBN 978-0-534-63356-1.
  • Бек А.Т., Раш Дж., Шоу Б.Ф., Эмери Дж. (1987) [1979]. Когнитивная терапия депрессии . Нью-Йорк: Guilford Press. ISBN 978-0-89862-919-4.
  • Хергенхан Б.Р. (2005). Введение в историю психологии (5-е изд.). Бельмонт, Калифорния: Томсон Уодсворт. ISBN 978-0-534-55401-9.
  • Хадзи-Павлович Д., Паркер Г. (1996). Меланхолия: расстройство движения и настроения: феноменологический и нейробиологический обзор . Кембридж: Издательство Кембриджского университета. ISBN 978-0-521-47275-3.
  • Королевское фармацевтическое общество Великобритании (2008 г.). Британский национальный формуляр (BNF 56) . Великобритания: BMJ Group и RPS Publishing. ISBN 978-0-85369-778-7.
  • Садок В.А., Садок Б.Дж., Каплан Н.И. (2003). Краткий обзор психиатрии Каплана и Садока: поведенческие науки / клиническая психиатрия . Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-7817-3183-6.
Послушайте эту статью ( 1 час 20 минут )
Разговорный значок Википедии
Этот аудиофайл был создан на основе редакции этой статьи от 6 октября 2014 года и не отражает последующих правок. ( 2014-10-06 )
Классификация
Внешние ресурсы