Внутрипеченочный холестаз беременности - Intrahepatic cholestasis of pregnancy

Внутрипеченочный холестаз при беременности
Высокий уровень холестаза
Микрофотография с большим увеличением, показывающая холестаз печени.
Специальность Акушерство  Отредактируйте это в Викиданных

Внутрипеченочный холестаз при беременности ( ВЧД ), также известный как акушерский холестаз , холестаз при беременности , желтуха при беременности и почесуха беременных , представляет собой заболевание, при котором холестаз возникает во время беременности . Обычно это проявляется зудом и может привести к осложнениям как для матери, так и для ребенка.

Зуд (зуд) - частый симптом беременности, которым страдают около 23% женщин. В большинстве случаев зуд - это незначительное раздражение, вызванное изменениями кожи, особенно в области живота. Однако бывают случаи, когда зуд может быть признаком ВЧД. Зуд, который обычно наблюдается на ладонях рук и подошвах ног, может возникать на любом участке тела.

ВЧД чаще всего возникает в третьем триместре, но может начаться на любом сроке беременности.

Признаки и симптомы

Большинство женщин с этим заболеванием проявляются в третьем триместре (хотя оно может проявляться уже через семь недель) с зудом без сыпи . Обычно зуд локализуется на ладонях рук и подошвах ног, но может быть где угодно на теле.

Отличительные признаки ВЧД включают следующие симптомы:

Наиболее общий:

  • Зуд, в частности, но не ограничиваясь этим, в ладонях рук и подошвах ног, без наличия сыпи
  • Зуд, более заметный вечером
  • Более темная моча

Менее употребителен:

  • Более легкие табуреты
  • Увеличенное время свертывания (из-за возможного дефицита витамина К)
  • Усталость
  • Усиление тошноты
  • Снижение аппетита
  • Желтуха (менее 10% женщин)
  • Боль в верхнем правом квадранте

Не все страдающие ДЦП имеют все вышеперечисленные симптомы.

Механизм

Причины внутрипеченочного холестаза при беременности до сих пор полностью не изучены, но считается, что они вызваны сочетанием генетики, гормонов и окружающей среды. Считается , что гормоны , экологические и генетические факторы способствуют возникновению этого состояния.

Эстрогены

В исследованиях на животных было показано, что эстрогены, и особенно глюкурониды, такие как эстрадиол-17β-D-глюкуронид, вызывают холестаз за счет снижения поглощения желчных кислот гепатоцитами .

Прогестерон

Было показано, что лечение прогестероном в третьем триместре беременности связано с развитием ВЧД, а уровни метаболитов прогестерона, особенно сульфатированного прогестерона, выше у пациентов с ВЧД, чем у здоровых женщин, что позволяет предположить, что прогестерон может иметь большую роль. чем эстроген при ВЧД.

Генетические факторы

Кластеризация случаев ВЧД в семьях, географические различия в частоте ВЧД и рецидивы ВЧД в 45-70% последующих беременностей - все это указывает на генетический компонент заболевания. Генетические мутации в гепатоцеллюлярном транспортном белке ABCB4 (MDR3) , который контролирует секрецию фосфатидилхолина в желчь, были обнаружены в случаях ВЧД.

Генетические мутации, влияющие на молекулы транспорта солей желчных кислот в печени, также были обнаружены у пациентов с прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом . Было обнаружено, что матери пациентов с этим заболеванием имеют более высокую частоту ВЧД, что позволяет предположить, что гетерозиготные носители этих мутаций также предрасположены к ВЧД.

В дополнение к генетическим изменениям молекул транспорта желчных солей, высокие уровни глюкуронидов эстрогена, как было показано, ингибируют насос экспорта желчных солей (BSEP) ABCB11 , а высокие уровни прогестерона ингибируют переносчик фосфолипидов ABCB4 (MDR3).

Следовательно, обе генетические мутации в белках гепатоцитов, участвующих в секреции желчи, вместе с ингибированием этих белков высокими уровнями метаболитов гормонов во время беременности могут играть роль в патогенезе ВЧД.

Экологические факторы

Ряд особенностей ВЧД позволяют предположить, что факторы окружающей среды также играют роль в заболевании:

  • Сообщалось, что частота ВЧД зимой выше, чем летом.
  • Частота ВЧД в Чили снизилась с 14% беременностей до 1975 года до 4% в 2016 году.
  • ВЧД рецидивирует от 60% до 90% последующих беременностей.
  • Низкие уровни селена в сыворотке связаны с ВЧД, хотя роль селена в секреции желчи неизвестна.

Диагностика

ВЧД диагностируется с помощью анализов крови, включая анализ желчной кислоты в сыворотке крови и тест функции печени. Хотя большинство беременных женщин время от времени испытывают зуд, о зуде без видимой сыпи или о стойких или обширных симптомах зуда следует сообщить акушеру или акушеру. Важно отметить, что, поскольку уровень зуда не коррелирует с уровнем желчных кислот (показано, что это наиболее вероятная причина мертворождения при ВЧД), зуд при ВЧД может варьироваться от легкого до тяжелого.

Для постановки диагноза ВЧД следует запросить функциональный тест печени и тест на желчную кислоту в сыворотке крови. Хотя уровень АЛТ может быть повышен, у 20% женщин с ВЧД всегда будет нормальный результат теста LFT. Это, а также зуд ладоней и подошв можно рассматривать как потенциально диагностический для ВЧД, но только при повышенном уровне желчных кислот (однако LFT не всегда повышены у пациентов с ВЧД). Анализ крови на содержание желчных кислот в сыворотке крови на ВЧД - это количественное измерение желчных кислот.

Другие проблемы с печенью, возникающие во время беременности, должны быть рассмотрены лечащим врачом. К ним относятся преэклампсия , HELLP-синдром и острый ожирение печени при беременности . Кроме того, следует учитывать и другие причины гепатита, такие как вирусы гепатита, рак и некоторые лекарства.

Уход

Многие врачи прописывают урсодезоксихолевую кислоту . Последнее испытание PITCHES не показало общего положительного эффекта, но некоторые исследователи считают, что по-прежнему может быть полезно предлагать урсодезоксихолевую кислоту женщинам, у которых желчные кислоты> 40 мкмоль / литр. Хотя нет лекарства от ВЧД и нет способа гарантировать успешный результат, исследования показали несколько лучший исход для плода и матери при введении урсодезоксихолевой кислоты, тогда как холестирамин, по-видимому, только снимает зуд.

Нет никаких доказательств того, что пероральный прием водорастворимого витамина К может помочь избежать риска кровотечения во время родов. Однако специалисты по ВЧД пропишут это, если женщина сообщает о бледном стуле, очень тяжелом ВЧД (желчные кислоты> 100 мкмоль / литр) или если у женщины имеется известная проблема со свертыванием крови.

Роды на сроке от 34 недель могут иметь важное значение для снижения риска мертворождения, поскольку недавнее исследование выявило уровень желчных кислот, при котором риск мертворождения повышается. Это исследование, опубликованное в The Lancet, также предполагает, что около 90% женщин с ДЦП могут ждать до 39 недель беременности, чтобы вызвать беременность. Однако это зависит от регулярного тестирования желчной кислоты с быстрым возвращением результатов.

Риски при отсутствии лечения

Материнские последствия включают следующее:

  • Зуд, который может стать интенсивным и изнуряющим.
  • Самопроизвольные преждевременные роды при повышении содержания желчных кислот выше 40 мкмоль / л.

Последствия для плода включают:

  • Дистресс плода
  • Проглатывание мекония
  • Мертворождение

В большинстве случаев индукция обычно рекомендуется на сроках от 34 до 39 недель.

В Соединенных Штатах некоторые исследователи предположили, что риск мертворождения ниже, если индукция происходит на 36 неделе. Хотя исследование Овадии предполагает иное, важно отметить, что в Соединенных Штатах обработка тестов на желчную кислоту может занять до семи дней, и это означает, что, возможно, будет более разумным основывать доставку на исследованиях, проведенных в США.

Смотрите также

Рекомендации

Внешние ссылки


Классификация