Инфекционный эндокардит - Infective endocarditis

Инфекционный эндокардит
Другие имена Бактериальный эндокардит
Haemophilus parainfluenzae Endocarditis PHIL 851 lores.jpg
Митральный клапан растительность вызван бактериальным эндокардитом.
Специальность Кардиология , Инфекционные болезни
Симптомы Лихорадка , небольшие участки кровотечения на коже , шум в сердце , чувство усталости, низкий уровень эритроцитов.
Осложнения Клапанная недостаточность , сердечная недостаточность , инсульт , почечная недостаточность
Причины Бактериальная инфекция , грибковая инфекция
Факторы риска Пороки клапанов сердца, включая ревматические заболевания , врожденные пороки сердца , искусственные клапаны , гемодиализ , внутривенное введение наркотиков , электронные кардиостимуляторы
Диагностический метод На основании симптомов, посева крови , УЗИ
Уход Антибиотики , кардиохирургия
Прогноз 25% риск смерти
Частота 5 на 100 000 в год

Инфекционный эндокардит является инфекция на внутренней поверхности сердца , как правило, клапанов . Признаки и симптомы могут включать жар , небольшие участки кровотечения на коже , шум в сердце , чувство усталости и низкое количество эритроцитов . Осложнения могут включать обратный кровоток в сердце , сердечную недостаточность - сердце изо всех сил пытается перекачивать достаточное количество крови для удовлетворения потребностей организма, аномальную электрическую проводимость в сердце , инсульт и почечную недостаточность .

Причиной обычно является бактериальная инфекция, реже грибковая инфекция . Факторы риска включают пороки сердца , включая ревматические заболевания , врожденные пороки сердца , искусственные клапаны , гемодиализ , внутривенное введение наркотиков и электронные кардиостимуляторы . Наиболее часто поражаются стрептококки или стафилококки . Подозрение на диагноз основывается на симптомах и подтверждается посевом крови или ультразвуком сердца. Также существует неинфекционная форма эндокардита .

Польза антибиотиков для профилактики после стоматологических процедур неясна. Некоторые рекомендуют их людям из группы высокого риска. Лечение обычно проводится внутривенными антибиотиками . Выбор антибиотиков основывается на результатах посева крови. Иногда требуется операция на сердце .

Число пострадавших составляет около 5 человек на 100 000 в год. Тем не менее, ставки варьируются в зависимости от региона мира. Инфекционный эндокардит чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Риск смерти среди инфицированных составляет около 25%. Без лечения это почти всегда приводит к летальному исходу.

Классификация

В зависимости от продолжительности симптомов инфекционный эндокардит делится на три категории: острый, подострый и хронический. Острый инфекционный эндокардит означает наличие признаков и симптомов инфекционного эндокардита, которые сохраняются в течение нескольких дней до шести недель. Если эти признаки и симптомы сохраняются более шести недель, но менее трех месяцев, это подострый инфекционный эндокардит. Хронический инфекционный эндокардит означает наличие таких признаков и симптомов, которые сохраняются более трех месяцев.

  • Подострый бактериальный эндокардит (SBE) часто возникает из-за стрептококков с низкой вирулентностью (в основном, стрептококков viridans ) и болезни от легкой до умеренной, которая медленно прогрессирует в течение недель и месяцев (> 2 недель) и имеет низкую склонность к гематогенному заражению экстракардиальных участков.
  • Острый бактериальный эндокардит (ОАЭ) протекает быстро, длится от нескольких дней до нескольких недель (<2 недель), и, скорее всего, вызван золотистым стафилококком , который обладает гораздо большей вирулентностью или способностью вызывать заболевание и часто вызывает метастатические инфекции.

Эта классификация сейчас не приветствуется, потому что приписываемые ассоциации (с точки зрения организма и прогноза) были недостаточно сильными, чтобы на них можно было положиться клинически. Предпочтительны термины короткая инкубация (означающая менее примерно шести недель) и длительная инкубация (более примерно шести недель).

Результаты культивирования

Инфекционный эндокардит также можно классифицировать как положительный или отрицательный посев . Безусловно, наиболее частой причиной эндокардита с отрицательным посевом результатов является предшествующий прием антибиотиков.

Иногда для роста микроорганизмов в питательной среде требуется больше времени, например Cutibacterium spp. и группа бактерий HACEK. Некоторые организмы считаются привередливыми, потому что у них высокие требования к росту. Некоторые примеры включают патогены, такие как виды Aspergillus, виды Brucella , Coxiella burnetii , виды Chlamydia . Из-за задержки роста и идентификации в этих случаях пациенты могут быть ошибочно классифицированы как эндокардит с отрицательным посевом.

Сторона сердца

Эндокардит также можно классифицировать по пораженной стороне сердца:

  • Люди, которые внутривенно вводят опиоиды, такие как героин или метамфетамин, могут вызвать инфекцию, которая может попасть в правую часть сердца, классически поражая трикуспидальный клапан и чаще всего вызывается S. aureus .
  • Независимо от причины левосторонний эндокардит чаще встречается у людей, употребляющих инъекционные наркотики, и у людей, не употребляющих психоактивные вещества, чем правосторонний эндокардит.

Настройка заражения

Другой формой эндокардита является эндокардит, связанный с оказанием медицинской помощи, когда считается, что инфекционный организм передается в медицинских учреждениях, таких как больница, отделение диализа или дом престарелых. Нозокомиальный эндокардит - это форма эндокардита, связанного с оказанием медицинской помощи, при котором инфекционный организм приобретается во время пребывания в больнице и обычно вторичен по отношению к наличию внутривенных катетеров, линий общего парентерального питания , кардиостимуляторов и т. Д.

Тип клапана

Наконец, различие между эндокардитом нативного клапана и протезно-клапанным эндокардитом является клинический значимым. Эндокардит протезирования клапана может быть ранним (<60 дней после операции на клапане), промежуточным (от 60 дней до 1 года) или поздним (> 1 год после операции на клапане сердца).

  • Ранний эндокардит протезированного клапана обычно возникает из-за интраоперационного заражения или послеоперационного бактериального заражения, которое обычно носит нозокомиальный характер.
  • Поздний эндокардит протезированного клапана обычно возникает из-за внебольничных микроорганизмов.

Эндокардит протезного клапана обычно вызывается Staphylococcus epidermidis, поскольку он может расти в виде биопленки на пластиковых поверхностях. Cutibacterium acnes почти исключительно вызывает эндокардит протезов клапанов сердца.

Признаки и симптомы

Причина

Многие микроорганизмы могут вызывать инфекционный эндокардит. Обычно они выделяются путем посева крови , когда у пациента берется кровь, и любой рост отмечается и идентифицируется. Обычно используется термин бактериальный эндокардит (БЭ), отражающий тот факт, что большинство случаев ИЭ вызвано бактериями; однако термин «инфекционный эндокардит» (ИЭ) стал предпочтительным.

Бактериальный

Золотистый стафилококк является основной причиной инфекционного эндокардита в большинстве регионов мира и вызывает около 31% случаев. Золотистый стафилококк - наиболее частая причина эндокардита у людей, употребляющих внутривенные препараты. Стрептококки и энтерококки Viridans являются вторым и третьим наиболее частыми микроорганизмами, вызывающими инфекционный эндокардит. Стрептококки Viridans - частая причина инфекционного эндокардита в Южной Америке. Другие стрептококки также являются частой причиной. Инфекционный эндокардит, вызванный Streptococcus bovis, чаще встречается в Европе, чем в Северной Америке. Бактерии группы HACEK также являются редкими причинами инфекционного эндокардита в Северной Америке.

Группа viridans включает S. oralis , S. mitis , S. sanguis , S. gordonii и S. parasanguis . Основными местами обитания этих организмов являются ротовая полость и верхние дыхательные пути. Эти бактерии присутствуют в нормальной флоре полости рта и попадают в кровоток из-за разрушения тканей во рту при проведении хирургических стоматологических процедур (удаление зубов) или манипуляций с мочеполовой системой. Точно так же организмы HACEK представляют собой группу бактерий, которые живут на зубных деснах и могут быть обнаружены у людей, употребляющих инъекционные наркотики, которые загрязняют свои иглы слюной. Пациенты также могут иметь в анамнезе плохую стоматологическую гигиену или ранее существовавшие пороки сердца.

Альфа-гемолитические стрептококки Viridans , присутствующие во рту, являются наиболее часто выделяемыми микроорганизмами, когда инфекция передается в условиях сообщества. Напротив, инфекции кровотока, вызванные стафилококками , часто передаются в медицинских учреждениях, где они могут попасть в кровоток в результате процедур, вызывающих нарушения целостности кожи, таких как хирургическое вмешательство, катетеризация, или во время доступа к долговременным постоянным катетерам или вторично по отношению к внутривенной инъекции. рекреационных наркотиков.

Энтерококк может попасть в кровоток вследствие нарушений в желудочно-кишечном тракте или мочеполовых путях.

Некоторые организмы, когда они изолированы, дают ценные ключи к разгадке причины, поскольку они имеют тенденцию быть конкретными.

  • Виды Pseudomonas , которые являются очень устойчивыми организмами, которые процветают в воде, могут заражать уличные наркотики, которые были заражены с питьевой водой. P. aeruginosa может заразить ребенка через проколы стопы и вызвать как эндокардит, так и септический артрит .
  • S. bovis и Clostridium septicum , которые являются частью естественной флоры кишечника, связаны с раком толстой кишки . Когда они присутствуют в качестве возбудителя эндокардита, это обычнотребует немедленногопроведения колоноскопии из-за опасений относительно распространения бактерий из толстой кишки через кровоток из-за того, что рак разрушает барьер между внутренней частью толстой кишки (просветом) и кровеносные сосуды, дренирующие кишечник.
  • Менее часто регистрируемые бактерии, ответственные за так называемый «культуральный эндокардит», включают Bartonella , Chlamydia psittaci и Coxiella . Такие бактерии можно идентифицировать с помощью серологического исследования, посева иссеченной ткани клапана, мокроты, плевральной жидкости и эмболов, а также с помощью полимеразной цепной реакции или секвенирования бактериальной рибосомной РНК 16S.

Опубликованы многочисленные отчеты о случаях инфекционного эндокардита, вызванного необычными организмами. Cutibacterium spp., Которые представляют собой нормальную кожную флору, вызывают инфекционный эндокардит, предпочтительно у пациентов с протезами сердечных клапанов, что в редких случаях приводит к смерти. Tropheryma whipplei вызвала эндокардит без поражения желудочно-кишечного тракта. Citrobacter koseri был обнаружен у иммунокомпетентного взрослого человека. Neisseria bacilliformis была обнаружена у человека с двустворчатым аортальным клапаном .

Грибковые

Грибковый эндокардит (ФЭ) часто приводит к летальному исходу и является одной из самых серьезных форм инфекционного эндокардита. Типы грибов, которые чаще всего ассоциируются с этим заболеванием:

Candida albicans представляет собой почкующиеся дрожжи сферической или овальной формы. Это связано с эндокардитом у людей, употребляющих инъекционные наркотики, пациентов с протезами клапанов ипациентов с ослабленным иммунитетом . Он образует биопленки вокруг толстостенных структур покоя, таких как протезы сердечных клапанов, а также колонизирует и проникает черезстенки эндотелия . C. albicans является причиной 24–46% всех случаев ФЭ, а уровень его смертности составляет 46,6–50%.

Другие грибы, вызывающие эндокардит, - это Histoplasma capsulatum и Aspergillus . Aspergillus составляет примерно 25% случаев FE. В описании случая также сообщалось об эндокардите, вызванном Tricosporon asahii .

Факторы риска

Факторы риска инфекционного эндокардита основаны на предпосылке, что у здорового человека бактериемия (попадание бактерий в кровоток) быстро исчезает без каких-либо неблагоприятных последствий. Однако при повреждении сердечного клапана бактерии могут прикрепиться к нему, что приведет к инфекционному эндокардиту. Кроме того, у людей с ослабленной иммунной системой концентрация бактерий в крови может достигать достаточно высокого уровня, чтобы повысить вероятность того, что некоторые из них прикрепятся к клапану. Здесь перечислены некоторые важные факторы риска:

Ниже приводится более подробное описание этих и других факторов риска.

Другие состояния, которые приводят к попаданию большого количества бактерий в кровоток, включают колоректальный рак (в основном Streptococcus bovis ), серьезные инфекции мочевыводящих путей (в основном энтерококки ) и инъекции наркотиков ( золотистый стафилококк ). При большом количестве бактерий может заразиться даже нормальный сердечный клапан.

Более вирулентный организм (например, золотистый стафилококк ) может вызвать инфекционный эндокардит, заразив даже нормальный сердечный клапан.

Люди, употребляющие инъекционные наркотики, имеют тенденцию инфицировать свои правые сердечные клапаны, потому что вены , в которые вводят инъекционные наркотики, стекают в правую часть сердца. При ревматическом пороке сердца инфекция возникает на аортальном и митральном клапанах с левой стороны сердца.

Другими факторами, повышающими риск развития инфекционного эндокардита, являются низкий уровень лейкоцитов , иммунодефицит или подавление иммунитета, злокачественные новообразования, сахарный диабет и чрезмерное употребление алкоголя.

Стоматологические операции

В прошлом каждый восьмой случай инфекционного эндокардита был вызван бактериемией, вызванной стоматологическими процедурами (в большинстве случаев из-за Streptococcus viridans , которые обитают в полости рта), таких как чистка или удаление зуба. Это считалось более клинически значимым, чем было на самом деле. Однако важно сообщить стоматологу или стоматологу-гигиенисту о любых проблемах с сердцем до начала лечения. Антибиотики назначают пациентам с определенными сердечными заболеваниями в качестве меры предосторожности, хотя эта практика изменилась в США с новыми рекомендациями Американской кардиологической ассоциации, выпущенными в 2007 году, и в Великобритании с марта 2008 года в связи с новыми рекомендациями NICE. Ежедневная чистка зубов щеткой и зубной нитью также может вызвать бактериемию, поэтому следует всегда придерживаться высоких стандартов здоровья полости рта.

Несмотря на то, что существует мало доказательств в поддержку профилактики антибиотиками при лечении зубов, текущие рекомендации Американской кардиологической ассоциации высоко принимаются клиницистами и пациентами.

Патогенез

Рисунок эндокардита.

Поврежденные клапаны и эндокард способствуют развитию инфекционного эндокардита. В частности, поврежденная часть сердечного клапана образует местный сгусток крови , состояние, известное как небактериальный тромботический эндокардит (НБТЭ) . Отложения тромбоцитов и фибрина, которые образуются в процессе свертывания крови, позволяют бактериям удерживаться и образовывать вегетации . Как упоминалось ранее, в организме нет прямых методов борьбы с клапанной вегетацией, потому что клапаны не имеют специального кровоснабжения. Эта комбинация поврежденных клапанов, роста бактерий и отсутствия сильного иммунного ответа приводит к инфекционному эндокардиту.

Повреждение клапанов и эндокарда может быть вызвано:

  • Измененный турбулентный кровоток. Области, которые фиброзно-образуются, сгустки или становятся шероховатыми в результате этого измененного потока, известны как струйные поражения. Измененный кровоток более вероятен в областях с высоким давлением, поэтому дефекты межжелудочковой перегородки или открытый артериальный проток могут создавать большую уязвимость, чем дефекты межпредсердной перегородки .
  • Катетеры, электроды и другие внутрисердечные протезы.
  • Твердые частицы от повторных внутривенных инъекций.
  • Хроническое воспаление. Примеры включают аутоиммунные механизмы и дегенеративные поражения клапанов.

В факторах риска для инфекционного эндокардита обеспечивают более обширный перечень условий , которые могут привести к повреждению сердца.

Диагностика

Растительность на трехстворчатом клапане по данным эхокардиографии . Стрелка обозначает растительность.

В целом, критерии Дьюка должны быть выполнены для установления диагноза эндокардита. Хотя критерии Герцога широко используются, они имеют существенные ограничения. Например, чувствительность критериев Дьюка для выявления инфекционного эндокардита снижается при наличии протезов сердечных клапанов.

Поскольку критерии Дьюка в значительной степени зависят от результатов эхокардиографии, в исследованиях рассматривается вопрос о том, когда следует заказывать эхокардиограмму , используя признаки и симптомы для прогнозирования скрытого эндокардита у людей, употребляющих инъекционные наркотики, и среди пациентов, не злоупотребляющих наркотиками. Однако этому исследованию более двадцати лет, и возможно, что изменения в эпидемиологии эндокардита и таких бактерий, как стафилококки, делают следующие оценки неверными.

Было обнаружено, что анализы крови на C-реактивный белок (CRP) и прокальцитонин не особенно полезны для постановки или исключения диагноза.

УЗИ

Эхокардиография - это основной вид диагностической визуализации, используемый для установления диагноза инфекционного эндокардита. Для диагностики ИЭ используются два основных типа эхокардиографии: трансторакальная эхокардиография (ЧТЭ) и чреспищеводная эхокардиография (ЧЭ). Трансторакальная эхокардиограмма имеет чувствительность и специфичность приблизительно 65% и 95%, если эхокардиограф считает, что есть «вероятные» или «почти определенные» доказательства эндокардита. Однако чувствительность TTE составляет около 50% у людей с эндокардитом протезных клапанов, тогда как TEE имеет чувствительность, превышающую 90% у этих людей. TEE также играет важную диагностическую роль, когда TTE не выявляет признаков IE, но диагностические подозрения остаются высокими, поскольку TEE более чувствителен к IE, чем TTE, и лучше может охарактеризовать локальные повреждения, которые IE вызывает сердечных клапанов и окружающих тканей. . Руководящие принципы поддерживают первоначальное использование TTE вместо TEE в качестве метода визуализации у людей с положительным посевом крови, новым шумом в сердце и подозрением на инфекционный эндокардит. ЧВЭ - предпочтительная начальная форма визуализации у людей с подозрением на инфекционный эндокардит, у которых есть средняя или высокая предварительная вероятность инфекционного эндокардита, в том числе у людей с протезами сердечных клапанов, посевов крови, на которых растет стафилококк , или у людей с внутрисердечным устройством (например, кардиостимулятором ).

Измененные критерии герцога

Критерии Duke, учрежденные в 1994 г. Службой эндокардита Герцога и пересмотренные в 2000 г., представляют собой совокупность основных и второстепенных критериев, используемых для постановки диагноза инфекционного эндокардита. Согласно критериям Дьюка, диагноз инфекционного эндокардита может быть определенным, возможным или отвергнутым. Диагноз инфекционного эндокардита считается определенным, если соблюдаются следующие патологические или клинические критерии:

Один из таких патологических критериев:

  • Гистология или культура сердечной вегетации, эмболизированной вегетации или внутрисердечного абсцесса сердца обнаруживают микроорганизмы.
  • Активный эндокардит

Одна из этих комбинаций клинических критериев

  • Два основных клинических критерия
  • Один главный и три второстепенных критерия
  • Пять второстепенных критериев

Диагностика инфекционного эндокардита возможна при соблюдении одного из следующих сочетаний клинических критериев:

  • Один основной и один второстепенный критерии
  • Выполнены три второстепенных критерия

Основные критерии

Положительный посев крови на типичный ИЭ-микроорганизм, определяемый как один из следующих:

  • Типичный микроорганизм, соответствующий ИЭ из двух отдельных культур крови, как указано ниже:
  • Микроорганизмы, соответствующие ИЭ из постоянно положительных культур крови, определяются как:
    • Две положительные культуры образцов крови, взятых с интервалом> 12 часов, или
    • Три или большинство из ≥ четырех отдельных культур крови (с первым и последним взятием пробы с интервалом не менее одного часа)
    • Coxiella burnetii обнаруживается по крайней мере при одном положительном посеве крови или титре антител IgG кантигену фазы 1 Ку- лихорадки > 1: 800. Ранее это было второстепенным критерием.

Признаки поражения эндокарда с положительной эхокардиограммой определяются как

  • Колеблющаяся внутрисердечная масса на клапане или опорных структурах, на пути регургитации или на имплантированном материале при отсутствии альтернативного анатомического объяснения, или
  • Абсцесс, или
  • Новое частичное расхождение протеза клапана или новая клапанная регургитация (ухудшение или изменение ранее существовавшего шума недостаточно)

Второстепенные критерии

Риск

Среди людей, которые не используют внутривенные препараты и у которых жар в отделении неотложной помощи , вероятность скрытого эндокардита составляет менее 5%. В 1987 г. Меллорс не обнаружил случаев эндокардита или стафилококковой бактериемии среди 135 пациентов с лихорадкой в отделении неотложной помощи . Верхний доверительный интервал для 0% от 135 составляет 5%, поэтому только по статистическим причинам вероятность эндокардита среди этих пациентов составляет до 5%. Напротив, Лейбовичи обнаружил, что среди 113 неизбираемых взрослых, госпитализированных в больницу из-за лихорадки, было два случая (1,8% при 95% ДИ: от 0% до 7%) эндокардита.

Среди людей, употребляющих внутривенные препараты и у которых в отделении неотложной помощи поднимается температура, распространенность эндокардита составляет от 10% до 15%. Эта оценка существенно не меняется от того, считает ли врач, что у пациента есть тривиальное объяснение своей лихорадки. Weisse обнаружил, что у 13% из 121 пациента был эндокардит. Marantz также обнаружил, что распространенность эндокардита среди таких пациентов отделения неотложной помощи с лихорадкой составляет 13%. Самет обнаружил 6% -ную заболеваемость среди 283 таких пациентов, но после исключения пациентов с изначально очевидным серьезным заболеванием для объяснения лихорадки (включая 11 случаев явного эндокардита) распространенность эндокардита составила 7%.

Одно исследование показало, что среди людей со стафилококковой бактериемией (САБ) распространенность эндокардита у внебольничных САБ составила 29%, а у нозокомиальных - 5%. Однако только 2% штаммов были устойчивы к метициллину, поэтому эти цифры могут быть низкими в областях с более высокой устойчивостью.

Профилактика

Не всем людям с сердечными заболеваниями необходимы антибиотики для предотвращения инфекционного эндокардита. Сердечные заболевания подразделяются на высокий, средний и низкий риск развития ИЭ. Пациенты, попадающие в категорию высокого риска, нуждаются в профилактике ИЭ перед эндоскопией и процедурами мочевыводящих путей. Заболевания, относящиеся к группе высокого риска, включают:

  • Перенесенный эндокардит
  • Неизлеченные синюшные врожденные пороки сердца
  • Полностью вылеченный врожденный порок сердца в первые 6 месяцев жизни
  • Протезы клапанов сердца
  • Не полностью вылеченные врожденные пороки сердца
  • Вальвулопатия при трансплантации сердца

Ниже приведены схемы приема антибиотиков, рекомендованные Американской кардиологической ассоциацией для антибиотикопрофилактики:

Амоксициллин перорально за час до процедуры.
Внутривенно или внутримышечно ампициллин за час до процедуры.
У пациентов с аллергией на пенициллины
Азитромицин или кларитромицин перорально за час до процедуры.
Цефалексин перорально за час до процедуры.
Клиндамицин перорально за час до процедуры.

В Великобритании клинические руководства NICE больше не рекомендуют профилактику, потому что нет клинических доказательств того, что это снижает частоту ИЭ, и есть отрицательные эффекты (например, аллергия и повышенная бактериальная резистентность) от приема антибиотиков, которые могут перевешивать преимущества.

Исторически сложилось так, что антибиотики обычно рекомендуются для предотвращения ИЭ у пациентов с проблемами сердца, подвергающихся стоматологическим процедурам (известным как стоматологическая антибиотикопрофилактика ). Однако недостаточно доказательств, подтверждающих, являются ли антибиотики эффективными или неэффективными для предотвращения ИЭ при назначении перед стоматологическими процедурами людям с высоким риском. Их реже рекомендуют для этой процедуры.

В некоторых странах, например в США, пациентам с высоким риском могут быть назначены профилактические антибиотики, такие как пенициллин или клиндамицин, людям с аллергией на пенициллин перед стоматологическими процедурами. Профилактические средства должны быть бактерицидными, а не бактериостатическими . Такие меры не принимаются в некоторых странах, например, в Шотландии, из-за опасений устойчивости к антибиотикам . Поскольку бактерии являются наиболее частой причиной инфекционного эндокардита, для профилактики используются такие антибиотики, как пенициллин и амоксициллин (от бактерий, продуцирующих бета-лактамазы ).

Уход

Высокие дозы антибиотиков являются краеугольным камнем лечения инфекционного эндокардита. Эти антибиотики вводятся внутривенно (IV), чтобы максимизировать диффузию молекул антибиотиков в растения из крови, заполняющей камеры сердца. Это необходимо, потому что ни сердечные клапаны, ни прилегающие к ним растения не снабжаются кровеносными сосудами. Антибиотики , как правило , продолжаются в течение двух до шести недель , в зависимости от особенностей инфекции и причинных микроорганизмов . Лечение антибиотиками снижает риск эмболических осложнений у людей с инфекционным эндокардитом.

При остром эндокардите, вызванном молниеносным воспалением, эмпирическая антибактериальная терапия начинается сразу после взятия крови на посев для выяснения бактериальных организмов, ответственных за инфекцию. Обычно сюда входят вливания ванкомицина и цефтриаксона внутривенно до тех пор, пока инфекционный организм не будет идентифицирован и не станет доступен отчет о чувствительности с минимальной ингибирующей концентрацией . Как только эта информация становится доступной, это позволяет контролирующему медицинскому работнику модифицировать противомикробную терапию для нацеливания на конкретный инфекционный микроорганизм. Обычное использование гентамицина для лечения эндокардита не пользуется популярностью из-за отсутствия доказательств, подтверждающих его использование (за исключением инфекций, вызванных энтерококками и стрептококками с различными вариантами питания ) и высокой частотой осложнений. В случаях подострого эндокардита, когда гемодинамический статус человека обычно стабилен, лечение антибиотиками может быть отложено до тех пор, пока не будет выявлен возбудитель болезни.

Viridans группа стрептококки и Streptococcus Бови , как правило , очень чувствительны к пенициллину и могут быть обработаны с пенициллином или цефтриаксоном. Относительно резистентные штаммы стрептококков группы viridans и Streptococcus bovis лечат пенициллином или цефтриаксоном вместе с более коротким двухнедельным курсом аминогликозидов на начальном этапе лечения. Высокоустойчивые к пенициллину штаммы стрептококков группы viridans , питательных стрептококков, таких как Granulicatella sp. , Gemella sp. , Abiotrophia defectiva и энтерококки , как правило , обрабатывают комбинированной терапии , состоящей из пенициллина и аминогликозидов в течение всего срока 4-6 недель.

Некоторых людей можно лечить относительно коротким курсом лечения (две недели) бензилпенициллином внутривенно, если инфекция вызвана стрептококками группы viridans или Streptococcus bovis, при соблюдении следующих условий:

  • Эндокардит родного клапана, а не протеза клапана
  • A MIC ≤ 0,12 мг / л
  • Возникает такое осложнение, как сердечная недостаточность , аритмия или тромбоэмболия легочной артерии.
  • Нет доказательств экстракардиального осложнения, такого как септическая тромбоэмболия.
  • Отсутствие растительности диаметром> 5 мм, дефекты проводимости
  • Быстрый клинический ответ и устранение инфекции кровотока

Кроме того, чувствительный к оксациллину эндокардит нативного клапана Staphylococcus aureus с правой стороны также можно лечить коротким 2-недельным курсом бета-лактамного антибиотика, такого как нафциллин, с аминогликозидами или без них.

Гистопатология вегетации бактериального эндокардита, полученная при восстановлении клапана, окраска H&E. В постоянных клинических условиях нейтрофилов и фибрина достаточно для диагностики бактериальной вегетации, даже без видимых бактериальных колоний.

Основное показание к хирургическому лечению - срыгивание или стеноз . При активном инфекционном эндокардите хирургическое вмешательство должно удалить достаточно ткани створки, чтобы гарантировать искоренение инфекционного процесса. Последующее восстановление клапана может быть выполнено при ограниченном заболевании. Замена клапана механическим или биопротезным искусственным клапаном сердца необходима в определенных ситуациях:

  • Пациенты со значительным стенозом клапана или регургитацией, вызывающими сердечную недостаточность.
  • Признаки нарушения гемодинамики в виде повышенного конечного диастолического давления в левом желудочке или левом предсердии или умеренной или тяжелой легочной гипертензии
  • Наличие внутрисердечных осложнений, таких как параклапанный абсцесс, дефекты проводимости или деструктивные проникающие поражения.
  • Рецидивирующая септическая эмболия, несмотря на соответствующее лечение антибиотиками
  • Крупная растительность (> 10 мм)
  • Стойкие положительные посевы крови, несмотря на соответствующее лечение антибиотиками
  • Раскрытие протезного клапана
  • Рецидивирующая инфекция при наличии протеза клапана
  • Образование абсцесса
  • Раннее закрытие митрального клапана
  • Инфекция, вызванная грибами или устойчивыми грамотрицательными бактериями.

Рекомендации были недавно обновлены Американским колледжем кардиологов и Европейским обществом кардиологов . Недавно был опубликован метаанализ, который показал, что хирургическое вмешательство через семь дней или меньше связано с более низкой смертностью.

Прогноз

Инфекционный эндокардит связан с 18% госпитальной летальностью. До 50% людей с инфекционным эндокардитом могут испытывать эмболические осложнения.

Эпидемиология

В развитых странах ежегодная заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет от 3 до 9 случаев на 100 000 человек. Инфекционный эндокардит чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Заболеваемость инфекционным эндокардитом повышается у лиц в возрасте 65 лет и старше, вероятно, потому, что люди этой возрастной группы имеют большее количество факторов риска инфекционного эндокардита. В последние годы более одной трети случаев инфекционного эндокардита в Соединенных Штатах было связано со здравоохранением . Другая тенденция, наблюдаемая в развитых странах, заключается в том, что на хроническую ревматическую болезнь сердца приходится менее 10% случаев. Хотя история болезни клапана имеет значительную связь с инфекционным эндокардитом, 50% всех случаев развиваются у людей, у которых в анамнезе нет клапанной болезни.

История

Немногие заболевания представляют большие трудности при диагностике, чем злокачественный эндокардит, трудности, которые во многих случаях практически непреодолимы. Не будет уничижением многих квалифицированных врачей, которые зафиксировали свои случаи, чтобы сказать, что почти половина диагнозов была поставлена ​​посмертно.

-  Уильям Ослер, 1885 г.

Лазар Ривьер впервые описал инфекционный эндокардит, поражающий аортальный клапан в 1616 году. В 1806 году Жан-Николя Корвисар ввел термин « растительность» для описания скоплений мусора, обнаруженного на митральном клапане, пораженном инфекционным эндокардитом. Британский врач Джозеф Ходжсон был первым, кто описал эмболические осложнения инфекционного эндокардита в 1815 году. Только в 1878 году Теодор Клебс впервые предположил, что инфекционный эндокардит имеет микробное инфекционное происхождение. В 1909 году Уильям Ослер заметил, что сердечные клапаны, которые испытали дегенерацию, были склеротическими или плохо функционировали, имели более высокий риск поражения. Позже, в 1924 году, Эмануэль Либман и Бенджамин Сакс описали случаи вегетативного эндокардита, который не имел четкого микробного происхождения и часто был связан с аутоиммунным заболеванием системной красной волчанкой . В 1944 году врачи сообщили о первом успешном применении пенициллина для лечения инфекционного эндокардита.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы

Инфекционный эндокардит у Керли