Гипотиреоз - Hypothyroidism

Гипотиреоз
Другие имена Недостаточная активность щитовидной железы, пониженная функция щитовидной железы, гипотиреоз
Молекулярная структура молекулы тироксина
Молекулярная структура тироксина, дефицит которого вызывает симптомы гипотиреоза.
Произношение
Специальность Эндокринология
Симптомы Плохая способность переносить холод, чувство усталости, запор , увеличение веса, депрессию , беспокойство , раздражительность.
Осложнения Во время беременности может привести к кретинизму у малыша
Обычное начало <60 лет
Причины Йододефицит , тиреоидит Хашимото
Диагностический метод Анализы крови ( тиреотропный гормон , тироксин )
Дифференциальная диагностика Депрессия , деменция , сердечная недостаточность , синдром хронической усталости
Профилактика Йодирование соли
Уход Левотироксин
Частота 0,3–0,4% (США)

Гипотиреоз (также называемый пониженной активностью щитовидной железы , пониженной активностью щитовидной железы или гипотиреозом ) - это заболевание эндокринной системы, при котором щитовидная железа не вырабатывает достаточного количества гормонов щитовидной железы . Это может вызвать ряд симптомов, таких как плохая переносимость холода , чувство усталости , запор , замедление пульса , депрессия и увеличение веса . Иногда может наблюдаться отек передней части шеи из-за зоба . Нелеченные случаи гипотиреоза во время беременности могут привести к задержке роста и интеллектуального развития ребенка или к синдрому врожденного дефицита йода .

Во всем мире недостаток йода в рационе питания является наиболее частой причиной гипотиреоза. Тиреоидит Хашимото - наиболее частая причина гипотиреоза в странах с достаточным содержанием йода в рационе. Менее распространенные причины включают предыдущее лечение радиоактивным йодом , повреждение гипоталамуса или передней доли гипофиза, прием некоторых лекарств, отсутствие функционирующей щитовидной железы при рождении или предыдущую операцию на щитовидной железе . Диагноз гипотиреоза при подозрении на него можно подтвердить с помощью анализов крови, измеряющих уровни тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина .

Йодирование соли предотвратило гипотиреоз у многих групп населения. Замещение гормона щитовидной железы левотироксином лечит гипотиреоз. Медицинские работники корректируют дозу в зависимости от симптомов и нормализации уровня тироксина и ТТГ. Лекарства для щитовидной железы безопасны во время беременности. Хотя адекватное количество йода с пищей важно, слишком большое его количество может усугубить определенные формы гипотиреоза.

По оценкам, во всем мире около одного миллиарда человек страдают дефицитом йода; однако неизвестно, как часто это приводит к гипотиреозу. В США гипотиреоз встречается у 0,3–0,4% людей. Считается, что субклинический гипотиреоз, более легкая форма гипотиреоза, характеризующаяся нормальным уровнем тироксина и повышенным уровнем ТТГ, встречается у 4,3–8,5% людей в США. Гипотиреоз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Чаще страдают люди старше 60 лет. У собак также может развиться гипотиреоз, как у кошек и лошадей, хотя и реже. Слово «гипотиреоз» от грек гипо- Значения уменьшается, thyreos для щита, и эйдос для формы.

Признаки и симптомы

У людей с гипотиреозом симптомы часто отсутствуют или проявляются слабо . Многочисленные симптомы и признаки связаны с гипотиреозом и могут быть связаны с основной причиной или прямым следствием недостатка гормонов щитовидной железы. Тиреоидит Хашимото может представить с массовым эффектом о наличии зоба (увеличение щитовидной железы). У женщин среднего возраста симптомы могут быть ошибочно приняты за симптомы менопаузы .

Симптомы и признаки гипотиреоза
Симптомы Знаки
Усталость Сухая, грубая кожа
Чувство холода Прохладные конечности
Плохая память и концентрация Микседема ( отложения мукополисахаридов на коже)
Запор , диспепсия Выпадение волос
Увеличение веса при плохом аппетите Медленная частота пульса
Сбивчивое дыхание Отек конечностей
Хриплый голос Замедленное расслабление сухожильных рефлексов
У женщин обильные менструальные периоды (и более поздние светлые периоды ) Синдром запястного канала
Ненормальное ощущение Плевральный выпот , асцит , перикардиальный выпот
Плохой слух

Отсроченное расслабление после тестирования рефлекса рефлекса голеностопного рефлекса является характерным признаком гипотиреоза и связано с выраженностью гормонального дефицита.

Микседема кома

Мужчина с микседемой или тяжелым гипотиреозом, демонстрирующий невыразительное лицо, отечность вокруг глаз и бледность.
Дополнительные симптомы включают отек рук и ног и асцит .

Кома при микседеме - редкое, но опасное для жизни состояние крайнего гипотиреоза. Это может произойти у людей с установленным гипотиреозом, когда у них развивается острое заболевание. Кома микседемы может быть первым проявлением гипотиреоза. Люди с микседематозной комой обычно имеют низкую температуру тела без дрожи, спутанности сознания , медленного сердцебиения и уменьшения дыхательного усилия . Могут быть физические признаки, указывающие на гипотиреоз, такие как изменения кожи или увеличение языка .

Беременность

Даже легкий или субклинический гипотиреоз приводит к возможному бесплодию и повышенному риску выкидыша . Гипотиреоз на ранних сроках беременности, даже при ограниченных симптомах или отсутствии симптомов, может увеличить риск преэклампсии у потомства с более низким интеллектом и риск детской смерти во время родов . Женщины подвержены гипотиреозу в 0,3–0,5% беременностей. Субклинический гипотиреоз во время беременности связан с гестационным диабетом и рождением ребенка до 37 недель беременности .

Дети

Новорожденные дети с гипотиреозом могут иметь нормальный вес и рост при рождении (хотя голова может быть больше ожидаемой, а задний родничок может быть открытым). У некоторых может быть сонливость, снижение мышечного тонуса , хриплый крик, трудности с кормлением, запоры, увеличенный язык , пупочная грыжа , сухость кожи , снижение температуры тела и желтуха . Зоб встречается редко, хотя позже он может развиться у детей, у которых щитовидная железа не вырабатывает функционирующие гормоны щитовидной железы . Зоб также может развиться у детей, растущих в районах с дефицитом йода . Нормальный рост и развитие могут быть задержаны, а отказ от лечения младенцев может привести к интеллектуальным нарушениям (в тяжелых случаях IQ ниже на 6–15 пунктов). К другим проблемам относятся следующие: трудности с крупномасштабными и мелкой моторикой и координацией , снижение мышечного тонуса, косоглазие , снижение концентрации внимания и задержка речи . Прорезывание зубов может быть отложено.

У детей старшего возраста и подростков симптомы гипотиреоза могут включать усталость, непереносимость холода, сонливость, мышечную слабость, запор, задержку роста, избыточный вес для роста, бледность, грубую и толстую кожу, увеличение волос на теле , нерегулярные менструальные циклы у девочек, и задержка полового созревания . Признаки могут включать замедленное расслабление рефлекса голеностопного сустава и медленное сердцебиение . Зоб может присутствовать при полностью увеличенной щитовидной железе; иногда увеличена только часть щитовидной железы и может быть узловатой.

Связанные расстройства

Нарушения тиреоидных гормонов часто встречаются при серьезных психических расстройствах, включая биполярное расстройство ; Клинические исследования показали высокий уровень дисфункции щитовидной железы при расстройствах настроения и расстройствах шизофренического спектра, что позволяет сделать вывод о необходимости скрининга последних среди людей с заболеваниями щитовидной железы.

Причины

Гипотиреоз вызывается неадекватной функцией самой железы (первичный гипотиреоз), неадекватной стимуляцией тиреотропным гормоном гипофиза (вторичный гипотиреоз) или недостаточным высвобождением тиреотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса головного мозга (третичный гипотиреоз). Первичный гипотиреоз встречается примерно в тысячу раз чаще, чем центральный гипотиреоз.

Дефицит йода - самая частая причина первичного гипотиреоза и эндемического зоба во всем мире. В регионах мира с достаточным содержанием йода в рационе гипотиреоз чаще всего вызывается аутоиммунным заболеванием тиреоидитом Хашимото (хроническим аутоиммунным тиреоидитом). У Хашимото может быть зоб. Он характеризуется инфильтрацией щитовидной железы Т-лимфоцитами и аутоантителами против специфических тироидных антигенов, таких как тироидная пероксидаза , тиреоглобулин и рецептор ТТГ .

После родов у примерно 5% женщин развивается послеродовой тиреоидит, который может развиться в течение девяти месяцев после родов . Для этого характерен короткий период гипертиреоза, за которым следует период гипотиреоза; 20–40% остаются постоянно гипотиреозом.

Аутоиммунный тиреоидит связан с другими иммуноопосредованными заболеваниями, такими как сахарный диабет 1 типа , пернициозная анемия , миастения , целиакия , ревматоидный артрит и системная красная волчанка . Это может произойти как часть аутоиммунного полиэндокринного синдрома ( тип 1 и тип 2 ).

Группа Причины
Первичный гипотиреоз Дефицит йода (развивающиеся страны), аутоиммунный тиреоидит, подострый гранулематозный тиреоидит , подострый лимфоцитарный тиреоидит , послеродовой тиреоидит , перенесенная тиреоидэктомия , острый инфекционный тиреоидит , предыдущее лечение радиоактивным йодом , предыдущая внешняя лучевая терапия шеи
Медикаменты: стабилизаторы настроения на основе лития , амиодарон , интерферон альфа , ингибиторы тирозинкиназы, такие как сунитиниб
Центральный гипотиреоз Поражения сжимающих гипофиз ( гипофиз аденомы , краниофарингиома , менингиомы , глиомы , расщелина кисты Ратки , метастазирование , пустой Селл , аневризмы из внутренней сонной артерии ), хирургическое вмешательство или облучение в гипофиз, наркотики, травмы, сосудистые расстройства ( гипофиз апоплексии , синдром Шихана , субарахноидальное кровоизлияние ), аутоиммунные заболевания ( лимфоцитарный гипофизит , polyglandular расстройства), инфильтративные заболевания (перегрузка железом из - за гемохроматоз или талассемии , нейросаркоидозом , гистиоцитоз X ), определенных наследственных врожденных заболеваний и инфекций ( туберкулез , микозы , сифилис )
Врожденный гипотиреоз Дисгенез щитовидной железы (75%), дисгормоногенез щитовидной железы (20%), материнские антитела или
синдром переноса радиоактивного йода : мутации (в локусе комплекса GNAS , PAX8 , TTF-1 / NKX2-1 , TTF-2 / FOXE1 ), синдром Пендреда (связанный с нейросенсорная потеря слуха )
транзиторно: из - за дефицит йода материнского или избыток, антитела к рецептору ТТГА, некоторым врожденным нарушения, неонатальной болезнь
Центральный: гипофизарная дисфункция (идиопатической, септо-оптической дисплазии , дефицит PIT1 , изолированный дефицит ТТГА)

Патофизиология

Диаграмма человека с большой синей стрелкой, представляющей действие тироксина на организм, и зеленой и красной стрелками, представляющими действие ТТГ и ТРГ соответственно.
Диаграмма оси гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. Гипоталамус секретирует ТРГ (зеленый), который стимулирует выработку ТТГ (красный) гипофизом. Это, в свою очередь, стимулирует выработку тироксина щитовидной железой (синий). Уровни тироксина снижают выработку TRH и TSH в результате процесса отрицательной обратной связи.

Гормон щитовидной железы необходим для нормального функционирования многих тканей организма. У здоровых людей щитовидная железа преимущественно секретирует тироксин (Т 4 ), который превращается в трийодтиронин3 ) в других органах под действием селен- зависимого фермента йодтиронин дейодиназы . Трийодтиронин связывается с рецептором гормона щитовидной железы в ядре клеток, где он стимулирует включение определенных генов и выработку определенных белков. Кроме того, гормон связывается с интегрином αvβ3 на клеточной мембране , тем самым стимулируя натрий-водородный антипортер и такие процессы, как образование кровеносных сосудов и рост клеток . В крови почти весь гормон щитовидной железы (99,97%) связан с белками плазмы, такими как тироксин-связывающий глобулин ; биологически активен только свободный несвязанный гормон щитовидной железы.

Щитовидная железа - единственный источник гормона щитовидной железы в организме; для этого процесса требуются йод и аминокислота тирозин . Йод в кровотоке поглощается железой и включается в молекулы тиреоглобулина . Процесс контролируется тиреотропным гормоном (ТТГ, тиреотропин), который секретируется гипофизом . Недостаток йода или недостаток ТТГ может привести к снижению выработки гормонов щитовидной железы.

Ось гипоталамус-гипофиз-щитовидная играет ключевую роль в поддержании уровня гормонов щитовидной железы в пределах нормы. Производство ТТГ передней долей гипофиза, в свою очередь, стимулируется тиреотропин-рилизинг-гормоном (TRH), высвобождаемым из гипоталамуса. Производство ТТГ и ТРГ снижается тироксином в результате процесса отрицательной обратной связи . Недостаток ТРГ, что встречается редко, может привести к недостаточному уровню ТТГ и, следовательно, к недостаточной выработке гормонов щитовидной железы.

Беременность приводит к заметным изменениям физиологии гормонов щитовидной железы. Железа увеличена в размерах на 10%, выработка тироксина увеличена на 50%, а потребность в йоде увеличена. Многие женщины имеют нормальную функцию щитовидной железы, но имеют иммунологические доказательства аутоиммунитета щитовидной железы (о чем свидетельствуют аутоантитела) или имеют дефицит йода, и у них появляются доказательства гипотиреоза до или после родов.

Диагностика

Лабораторное исследование уровней тиреотропного гормона в крови считается лучшим начальным тестом на гипотиреоз; второй уровень ТТГ часто получается через несколько недель для подтверждения. Уровни могут быть ненормальными в контексте других заболеваний, и тестирование ТТГ у госпитализированных людей не рекомендуется, если только не предполагается, что дисфункция щитовидной железы является причиной острого заболевания. Повышенный уровень ТТГ указывает на то, что щитовидная железа не вырабатывает достаточного количества гормона щитовидной железы, и тогда часто достигается уровень свободного Т4. AACE не рекомендует измерять Т 3 при оценке гипотиреоза. В Англии и Уэльсе Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует рутинное тестирование на Т4 у детей и тестирование на Т3 как у взрослых, так и у детей, если есть подозрение на центральный гипотиреоз и низкий уровень ТТГ. Существует ряд шкал оценки симптомов гипотиреоза; они обеспечивают определенную степень объективности, но имеют ограниченное применение для диагностики.

TSH Т4 Интерпретация
Обычный Обычный Нормальная функция щитовидной железы
Повышенный Низкий Явный гипотиреоз
Нормальный / низкий Низкий Центральный гипотиреоз
Повышенный Обычный Субклинический гипотиреоз

Многие случаи гипотиреоза связаны с умеренным повышением уровня креатинкиназы и ферментов печени в крови. Обычно они возвращаются к норме после полного лечения гипотиреоза. Уровни холестерина , липопротеинов низкой плотности и липопротеинов (а) могут быть повышены; Влияние субклинического гипотиреоза на липидные параметры менее четко определено.

Очень тяжелый гипотиреоз и микседемная кома обычно связаны с низким уровнем натрия в крови вместе с повышением антидиуретического гормона , а также с резким ухудшением функции почек по ряду причин. Однако в большинстве случаев неясно, является ли связь причинной.

Диагноз гипотиреоза без комков или масс ощущается в щитовидной железе не требует визуализации щитовидной железы; однако, если щитовидная железа кажется ненормальной, рекомендуется диагностическая визуализация. Наличие антител против тироидпероксидазы (ТПО) увеличивает вероятность того, что узелки щитовидной железы вызваны аутоиммунным тиреоидитом, но если есть какие-либо сомнения, может потребоваться пункционная биопсия .

Центральная

Если уровень ТТГ нормальный или низкий, а уровни свободного Т 4 в сыворотке низкие, это указывает на центральный гипотиреоз (недостаточная секреция ТТГ или ТРГ гипофизом или гипоталамусом). Могут быть и другие признаки гипопитуитаризма , такие как нарушения менструального цикла и надпочечниковая недостаточность . Также могут быть симптомы образования гипофиза, такие как головные боли и изменения зрения. Для определения основной причины следует дополнительно исследовать центральный гипотиреоз.

Явный

При явном первичном гипотиреозе уровни ТТГ высокие, а уровни Т 4 и Т 3 низкие. Явный гипотиреоз также может быть диагностирован у тех, у кого ТТГ многократно превышает 5 мМЕ / л, имеются соответствующие симптомы и только пограничный низкий T 4 . Это также может быть диагностировано у людей с ТТГ выше 10 мМЕ / л.

Субклинический

Субклинический гипотиреоз - это более легкая форма гипотиреоза, характеризующаяся повышенным уровнем ТТГ в сыворотке, но с нормальным уровнем свободного тироксина в сыворотке. Эта более легкая форма гипотиреоза чаще всего вызывается тиреоидитом Хашимото . У взрослых это диагностируется, когда уровень ТТГ превышает 5 мМЕ / л и менее 10 мМЕ / л. Субклинический гипотиреоз может проявляться по-разному, и классические признаки и симптомы гипотиреоза могут не наблюдаться. У части людей с субклиническим гипотиреозом ежегодно будет развиваться явный гипотиреоз. У тех, у кого обнаруживаются антитела против тироидпероксидазы (ТПО), это происходит в 4,3%, тогда как у тех, у кого не обнаруживаются антитела, это происходит в 2,6%. Пациентам с субклиническим гипотиреозом и обнаруживаемыми антителами к ТПО, которые не требуют лечения, следует чаще (например, ежегодно) проходить повторные тесты функции щитовидной железы по сравнению с теми, у кого нет антител.

Беременность

Во время беременности щитовидная железа должна вырабатывать на 50% больше гормона щитовидной железы, чтобы обеспечить достаточное количество гормона щитовидной железы для развивающегося плода и будущей матери. Во время беременности уровень свободного тироксина может быть ниже ожидаемого из-за повышенного связывания с тироид-связывающим глобулином и снижения связывания с альбумином . Их следует либо скорректировать с учетом стадии беременности, либо вместо этого для диагностики следует использовать общий уровень тироксина. Значения ТТГ также могут быть ниже нормы (особенно в первом триместре ), и нормальный диапазон следует скорректировать в зависимости от стадии беременности.

Во время беременности субклинический гипотиреоз определяется как ТТГ от 2,5 до 10 мМЕ / л при нормальном уровне тироксина, тогда как пациенты с ТТГ выше 10 мМЕ / л считаются явно гипотиреозом, даже если уровень тироксина в норме. Антитела против ТПО могут иметь важное значение при принятии решения о лечении, поэтому их следует определять у женщин с аномальными тестами функции щитовидной железы.

Определение антител к ТПО может рассматриваться как часть оценки повторного выкидыша , поскольку легкая дисфункция щитовидной железы может быть связана с потерей беременности, но эта рекомендация не универсальна, и наличие антител к щитовидной железе может не предсказать будущий результат.

Профилактика

3-месячный младенец с нелеченным врожденным гипотиреозом с микседематозным лицом, большим языком и пятнами на коже.

Гипотиреоз у населения можно предотвратить , добавляя йод в обычно употребляемые продукты. Эта мера общественного здравоохранения устранила эндемический детский гипотиреоз в странах, где он когда-то был обычным явлением. Помимо стимулирования потребления продуктов, богатых йодом, таких как молочные продукты и рыба, многие страны с умеренным дефицитом йода ввели всеобщее йодирование соли (УЗИ). При поддержке Всемирной организации здравоохранения 130 стран теперь имеют УЗИ, а 70% населения мира получают йодированную соль. В некоторых странах в хлеб добавляют йодированную соль. Несмотря на это, в некоторых западных странах вновь возник дефицит йода в результате попыток сократить потребление соли.

Беременные и кормящие женщины, которым ежедневно требуется на 66% больше йода, чем небеременным женщинам, могут по-прежнему не получать достаточное количество йода. Всемирная организация здравоохранения рекомендует ежедневное потребление 250 мкг для беременных и кормящих женщин. Поскольку многие женщины не могут добиться этого только из пищевых источников, Американская тироидная ассоциация рекомендует принимать 150 мкг ежедневной добавки внутрь.

Скрининг

Во многих странах скрининг на гипотиреоз проводится в период новорожденности, как правило, с использованием ТТГ. Это привело к раннему выявлению многих случаев и, таким образом, предотвращению задержки развития. Это наиболее широко используемый во всем мире скрининговый тест для новорожденных. В то время как скрининг на основе ТТГ позволит выявить наиболее частые причины, необходимо добавить тест на Т 4, чтобы выявить более редкие центральные причины неонатального гипотиреоза. Если определение Т 4 будет включено в скрининг, проводимый при рождении, это позволит выявить случаи врожденного гипотиреоза центрального происхождения у детей от 1: 16 000 до 1: 160 000. Учитывая, что у этих детей обычно наблюдается дефицит других гормонов гипофиза , раннее выявление этих случаев может предотвратить осложнения.

У взрослых широко распространенный скрининг населения в целом является предметом дискуссий. Некоторые организации (например, Целевая группа профилактических служб США ) заявляют, что доказательств недостаточно для поддержки рутинного скрининга, в то время как другие (например, Американская тироидная ассоциация ) рекомендуют либо периодическое тестирование старше определенного возраста для всех полов, либо только для женщин. Целевой скрининг может быть уместен в ряде ситуаций, где распространен гипотиреоз: другие аутоиммунные заболевания , сильная семейная история заболеваний щитовидной железы, те, кто получал радиойод или другую лучевую терапию шеи, те, кто ранее перенес операцию на щитовидной железе, те, кто ненормальное обследование щитовидной железы, люди с психическими расстройствами, люди, принимающие амиодарон или литий , а также люди с рядом заболеваний (например, с некоторыми заболеваниями сердца и кожи). Людям с синдромом Дауна рекомендуются ежегодные функциональные тесты щитовидной железы , поскольку они подвержены более высокому риску заболеваний щитовидной железы. Руководящие принципы для Англии и Уэльса от Национального института здравоохранения и качества обслуживания (NICE) рекомендуют тестирование на заболевание щитовидной железы у людей с диабетом 1 типа и впервые возникшей фибрилляцией предсердий и предлагают тестирование у людей с депрессией или необъяснимой тревогой (все возрасты). у детей с аномальным ростом или необъяснимыми изменениями в поведении или успеваемости. При диагностике аутоиммунного заболевания щитовидной железы NICE также рекомендует пройти обследование на целиакию.

Управление

Замещение гормонов

Большинство людей с симптомами гипотиреоза и подтвержденным дефицитом тироксина лечат синтетической формой тироксина длительного действия, известной как левотироксин ( L- тироксин). У молодых и в остальном здоровых людей с явным гипотиреозом можно немедленно начать полную заместительную дозу (скорректированную по весу); пожилым людям и людям с сердечными заболеваниями рекомендуется более низкая начальная доза, чтобы предотвратить передозировку и риск осложнений. Более низких доз может быть достаточно для пациентов с субклиническим гипотиреозом, тогда как людям с центральным гипотиреозом может потребоваться доза, превышающая среднюю.

Уровни свободного тироксина и ТТГ в крови отслеживаются, чтобы определить, является ли доза адекватной. Это делается через 4–8 недель после начала лечения или изменения дозы левотироксина. После определения адекватной замещающей дозы тесты можно повторить через 6, а затем через 12 месяцев, если не изменится симптоматика. Нормализация ТТГ не означает, что другие нарушения, связанные с гипотиреозом, полностью улучшаются, например, повышенный уровень холестерина .

У людей с центральным / вторичным гипотиреозом ТТГ не является надежным маркером заместительной гормональной терапии, и решения принимаются в основном на основе уровня свободного Т 4 . Левотироксин лучше всего принимать за 30–60 минут до завтрака или через четыре часа после еды, поскольку некоторые вещества, такие как пища и кальций, могут ингибировать абсорбцию левотироксина. Нет прямого способа увеличить секрецию гормонов щитовидной железы щитовидной железой.

Лиотиронин

Лечение одним лиотиронином не получило достаточных исследований, чтобы дать рекомендации относительно его использования; из-за более короткого периода полувыведения его следует принимать чаще, чем левотироксин.

Добавление лиотиронина (синтетический Т 3 ) к левотироксину было предложено в качестве меры для улучшения контроля симптомов, но это не было подтверждено исследованиями. В 2007 году Британская тиреоидная ассоциация заявила, что комбинированная терапия Т 4 и Т 3 имеет более высокий уровень побочных эффектов и не имеет преимуществ по сравнению с одним Т 4 . Точно так же американские руководства не рекомендуют комбинированную терапию из-за отсутствия доказательств, хотя и признают, что некоторые люди чувствуют себя лучше при получении комбинированного лечения. Рекомендации NICE для Англии и Уэльса не рекомендуют употреблять лиотиронин.

Люди с гипотиреозом, которые плохо себя чувствуют, несмотря на оптимальную дозировку левотироксина, могут запросить дополнительное лечение лиотиронином. В рекомендациях Европейской тироидной ассоциации 2012 г. рекомендуется предлагать поддержку в отношении хронической природы заболевания и исключать другие причины симптомов. Добавление лиотиронина следует рассматривать как экспериментальное, первоначально только в течение испытательного периода продолжительностью 3 месяца и в установленном соотношении с текущей дозой левотироксина. Руководство прямо направлено на повышение безопасности этого подхода и противодействие его неизбирательному использованию.

Высушенная щитовидная железа животных

Высушенный экстракт щитовидной железы - это экстракт щитовидной железы животного происхождения, чаще всего свиней . Это комбинированная терапия, содержащая формы Т 4 и Т 3 . Он также содержит кальцитонин (гормон, вырабатываемый щитовидной железой, участвующий в регуляции уровня кальция), Т 1 и Т 2 ; их нет в синтетических гормональных препаратах. Этот экстракт когда-то был основным средством лечения гипотиреоза, но его использование сегодня не подтверждено доказательствами; Британская тироидная ассоциация и американские профессиональные рекомендации не рекомендуют его использование, как и NICE.

Субклинический гипотиреоз

Нет доказательств пользы от лечения субклинического гипотиреоза у небеременных, и существует потенциальный риск чрезмерного лечения . Нелеченый субклинический гипотиреоз может быть связан с умеренным увеличением риска ишемической болезни сердца, когда ТТГ превышает 10 мМЕ / л. Обзор 2007 года не обнаружил никакой пользы от замены гормонов щитовидной железы, за исключением «некоторых параметров липидного профиля и функции левого желудочка». Нет никакой связи между субклиническим гипотиреозом и повышенным риском переломов костей , а также нет связи с когнитивным снижением.

С 2008 года американцы пришли к единому мнению, что в целом люди с ТТГ ниже 10–20 мМЕ / л не нуждаются в лечении.

Американские руководящие принципы рекомендуют рассмотреть возможность лечения людям с симптомами гипотиреоза, обнаруживаемыми антителами против пероксидазы щитовидной железы, сердечными заболеваниями в анамнезе или у лиц с повышенным риском сердечных заболеваний, если ТТГ повышен, но ниже 10 мМЕ / л. NICE рекомендует лечить пациентов с ТТГ выше 10 мМЕ / л так же, как и при явном гипотиреозе. Пациенты с повышенным уровнем ТТГ, но ниже 10 мМЕ / л, у которых есть симптомы, указывающие на гипотиреоз, должны пройти пробное лечение, но с целью его прекращения, если симптомы сохраняются, несмотря на нормализацию ТТГ.

Микседема кома

Кома микседемы или тяжелый декомпенсированный гипотиреоз обычно требует госпитализации в реанимацию , внимательного наблюдения и лечения нарушений дыхания, контроля температуры, артериального давления и уровня натрия. Может потребоваться искусственная вентиляция легких , а также восполнение жидкости , вазопрессоры , осторожное согревание и кортикостероиды (при возможной надпочечниковой недостаточности, которая может возникать вместе с гипотиреозом). Тщательная коррекция низкого уровня натрия может быть достигнута с помощью гипертонических солевых растворов или антагонистов рецепторов вазопрессина . Для быстрого лечения гипотиреоза можно внутривенно вводить левотироксин или лиотиронин , особенно если уровень сознания слишком низкий, чтобы можно было безопасно проглотить лекарство. Хотя введение через назогастральный зонд возможно, это может быть небезопасно и не рекомендуется.

Беременность

Беременным женщинам с известным гипотиреозом рекомендуется тщательно контролировать уровень ТТГ в сыворотке крови. Левотироксин следует использовать для поддержания уровня ТТГ в пределах нормы для этого триместра. Нормальный диапазон в первом триместре ниже 2,5 мМЕ / л, а во втором и третьем триместрах - ниже 3,0 мМЕ / л. При лечении следует руководствоваться общим (а не свободным) тироксином или индексом свободного Т 4 . Как и в случае с ТТГ, результаты по тироксину следует интерпретировать в соответствии с надлежащим эталонным диапазоном для данной стадии беременности. Дозу левотироксина часто необходимо увеличивать после подтверждения беременности, хотя это основано на ограниченных доказательствах, и некоторые рекомендуют, чтобы это не всегда требовалось; решения могут потребоваться на основе уровней ТТГ.

Женщинам с антителами против ТПО, которые пытаются забеременеть (естественным путем или с помощью вспомогательных средств), может потребоваться добавка гормонов щитовидной железы, даже если уровень ТТГ в норме. Это особенно верно, если в прошлом у них были выкидыши или гипотиреоз. Дополнительный прием левотироксина может снизить риск преждевременных родов и, возможно, выкидыша. Рекомендация более сильна для беременных женщин с субклиническим гипотиреозом (определяется как ТТГ 2,5–10 мМЕ / л), которые имеют анти-ТПО положительные, с учетом риска явного гипотиреоза. Если принято решение не лечить, рекомендуется тщательный контроль функции щитовидной железы (каждые 4 недели в первые 20 недель беременности). Если анти-ТПО отрицательный, лечение субклинического гипотиреоза в настоящее время не рекомендуется. Было высказано предположение, что многие из вышеупомянутых рекомендаций могут привести к ненужному лечению в том смысле, что пороговые уровни ТТГ могут быть слишком ограничительными для некоторых этнических групп; В некоторых случаях может быть мало пользы от лечения субклинического гипотиреоза.

Нетрадиционная медицина

Эффективность и безопасность использования китайских лекарственных трав для лечения гипотиреоза неизвестны.

Эпидемиология

По оценкам, во всем мире около одного миллиарда человек страдают дефицитом йода; однако неизвестно, как часто это приводит к гипотиреозу. В крупных популяционных исследованиях, проведенных в западных странах с достаточным содержанием йода в рационе, 0,3–0,4% населения страдают явным гипотиреозом. Большая часть (4,3–8,5%) страдает субклиническим гипотиреозом. Среди людей с субклиническим гипотиреозом у 80% уровень ТТГ ниже отметки 10 мМЕ / л, считающейся пороговой для лечения. Дети с субклиническим гипотиреозом часто возвращаются к нормальной функции щитовидной железы, и у небольшой части детей развивается явный гипотиреоз (что предсказывается развитием антител и уровнями ТТГ, наличием глютеновой болезни и наличием зоба).

У женщин вероятность развития гипотиреоза выше, чем у мужчин. В популяционных исследованиях женщины в семь раз чаще, чем мужчины, имели уровень ТТГ выше 10 мЕд / л. 2–4% людей с субклиническим гипотиреозом ежегодно прогрессируют до явного гипотиреоза. Риск выше у тех, у кого есть антитела против пероксидазы щитовидной железы. По оценкам, субклиническим гипотиреозом страдают около 2% детей; у взрослых субклинический гипотиреоз чаще встречается у пожилых людей и у европеоидов . У людей с синдромом Дауна и синдромом Тернера гораздо выше частота заболеваний щитовидной железы, наиболее распространенным из которых является гипотиреоз .

Очень тяжелый гипотиреоз и микседематозная кома встречаются редко и, по оценкам, встречаются у 0,22 на миллион человек в год. Большинство случаев встречается у женщин старше 60 лет, хотя это может произойти во всех возрастных группах.

В большинстве случаев гипотиреоз носит первичный характер. Центральный / вторичный гипотиреоз поражает от 1: 20 000 до 1: 80 000 населения, или примерно одного из тысячи людей, страдающих гипотиреозом.

История

В 1811 году Бернар Куртуа обнаружил, что йод присутствует в морских водорослях , а потребление йода было связано с размером зоба в 1820 году Жаном-Франсуа Коинде . Гаспар Адольф Шатен в 1852 году предположил, что эндемический зоб является результатом недостаточного потребления йода, а Ойген Бауман продемонстрировал наличие йода в ткани щитовидной железы в 1896 году.

Первые случаи микседемы были зарегистрированы в середине 19 века (1870-е годы), но ее связь с щитовидной железой не была обнаружена до 1880-х годов, когда микседема наблюдалась у людей после удаления щитовидной железы (тиреоидэктомии). Связь была дополнительно подтверждена в конце 19 века, когда у людей и животных, которым удалили щитовидную железу, улучшились симптомы после трансплантации ткани щитовидной железы животных. Тяжесть микседемы и связанный с ней риск смерти и осложнений вызвали интерес к поиску эффективных методов лечения гипотиреоза. Трансплантация ткани щитовидной железы продемонстрировала некоторую эффективность, но рецидивы гипотиреоза были относительно обычными и иногда требовали многократных повторных трансплантаций ткани щитовидной железы.

В 1891 году английский врач Джордж Редмэйн Мюррей ввел подкожно инъекционный экстракт щитовидной железы овцы, а вскоре после этого - пероральный препарат. Очищенный тироксин был представлен в 1914 году, а в 1930-х стал доступен синтетический тироксин, хотя высушенный экстракт щитовидной железы животных по-прежнему широко использовался. Лиотиронин был обнаружен в 1952 году.

Ранние попытки титрования терапии гипотиреоза оказались трудными. После того, как было обнаружено, что гипотиреоз вызывает более низкую скорость основного обмена , это было использовано в качестве маркера для корректировки терапии в начале 20 века (около 1915 года). Однако было известно, что низкая базальная скорость метаболизма неспецифична и присутствует также при недостаточности питания. Первым лабораторным тестом, который был полезен для оценки статуса щитовидной железы, был йод, связанный с белками сыворотки, который начал использоваться примерно в 1950-х годах.

В 1971 г. был разработан радиоиммуноанализ тиреотропного гормона (ТТГ), который был наиболее специфическим маркером для оценки статуса щитовидной железы у пациентов. Было обнаружено, что у многих людей, которые лечились на основе базовой скорости метаболизма, минимизации симптомов гипотиреоза или на основе йода, связанного с белками сыворотки, был обнаружен чрезмерный уровень гормона щитовидной железы. В следующем году, в 1972 году, был разработан радиоиммуноанализ Т3, а в 1974 году - радиоиммуноанализ Т4.

Другие животные

Фотография лабрадора-ретривера с обвисшей кожей лица, характерной для гипотиреоза.
Характерные изменения кожи лица лабрадора ретривера при гипотиреозе

В ветеринарной практике собаки чаще всего страдают гипотиреозом. Большинство случаев возникает в результате первичного гипотиреоза, из которых различают два типа: лимфоцитарный тиреоидит, который, вероятно, является иммунным и приводит к разрушению и фиброзу щитовидной железы, и идиопатическая атрофия, которая приводит к постепенному замещению железа жировой тканью. Часто наблюдается вялость, непереносимость холода, непереносимость физических упражнений и увеличение веса. Кроме того, у собак с гипотиреозом наблюдаются изменения кожи и проблемы с фертильностью, а также ряд других симптомов. Признаки микседемы проявляются у собак с выступом кожных складок на лбу, встречаются случаи микседемной комы. Диагноз может быть подтвержден анализом крови, поскольку только клиническое впечатление может привести к гипердиагностике. Лимфоцитарный тиреоидит связан с обнаруживаемыми антителами против тиреоглобулина , хотя обычно они не обнаруживаются при запущенном заболевании. Лечение - заместительная терапия гормоном щитовидной железы.

К другим видам, которые поражаются реже, относятся кошки и лошади, а также другие крупные домашние животные. У кошек гипотиреоз обычно является результатом другого лечения, такого как хирургическое вмешательство или лучевая терапия. У молодых лошадей врожденный гипотиреоз был зарегистрирован преимущественно в Западной Канаде и был связан с питанием матери.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы