Электрошоковой терапии - Electroconvulsive therapy

Электрошоковой терапии
MECTA spECTrum ECT.jpg
MECTA spECTrum 5000Q с электроэнцефалографией (ЭЭГ) в современном комплекте ЭСТ
Другие имена Электрошоковая терапия
МКБ-10-ПК GZB
МКБ-9-СМ 94,27
MeSH D004565
Код ОПС-301 8-630
MedlinePlus 007474

Электросудорожная терапия ( ЭСТ ) - это психиатрическое лечение, при котором генерализованный приступ (без мышечных судорог ) индуцируется электрическим током для лечения рефрактерных психических расстройств . Обычно к голове пациента подается внешнее напряжение от 70 до 120 вольт , в результате чего через мозг проходит примерно 800 миллиампер постоянного тока в течение от 100 миллисекунд до 6 секунд, либо от виска к виску (двусторонняя ЭСТ), либо спереди назад. сторона головы (односторонняя ЭСТ).

Процедура ЭСТ была впервые проведена в 1938 году итальянским психиатром Уго Черлетти и быстро заменила менее безопасные и эффективные формы биологического лечения, использовавшиеся в то время. ЭСТ часто используется с информированного согласия как безопасное и эффективное вмешательство при большом депрессивном расстройстве , мании и кататонии . Аппараты ЭСТ изначально были отнесены к категории III Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 1976 году. В 2018 году они были переклассифицированы в устройства класса II для лечения кататонии, большого депрессивного расстройства и биполярного расстройства .

Помимо воздействия на мозг, общие физические риски ЭСТ аналогичны рискам кратковременной общей анестезии . Сразу после лечения наиболее частыми побочными эффектами являются спутанность сознания и временная потеря памяти. Среди методов лечения беременных женщин с тяжелой депрессией ЭСТ является одним из наименее вредных для плода .

Обычный курс ЭСТ включает многократное введение, обычно два или три раза в неделю, пока у пациента не исчезнут симптомы. ЭСТ проводится под анестезией с миорелаксантом . Применение ЭСТ может отличаться по трем параметрам: размещение электродов, частота воздействия и форма электрической волны раздражителя. Эти параметры лечения могут иметь значительные различия как в побочных эффектах, так и в ремиссии симптомов у пролеченных пациентов.

Размещение может быть двусторонним, когда электрический ток передается от одной стороны мозга к другому, или односторонним, когда ток проходит только через одно полушарие мозга. Односторонняя ЭСТ в высоких дозах имеет некоторые когнитивные преимущества по сравнению с двусторонней ЭСТ в умеренных дозах, но при этом не показывает разницы в эффективности антидепрессантов.

Похоже, что в краткосрочной перспективе ЭСТ оказывает противосудорожное действие, прежде всего, в лобных долях, а в более долгосрочном плане - за счет нейротрофических эффектов, в первую очередь, в медиальной височной доле .

Медицинское использование

ЭСТ используется с информированного согласия при резистентном к лечению большом депрессивном расстройстве , резистентной к лечению кататонии , длительной или тяжелой мании , а также в условиях, когда «существует потребность в быстром и окончательном ответе из-за тяжести психического или медицинского состояния (например, , когда болезнь характеризуется ступором , выраженной задержкой психомоторного развития , депрессивными иллюзиями или галлюцинациями или опасным для жизни физическим истощением, связанным с манией) ». Он также использовался для лечения аутизма у взрослых с умственной отсталостью, но результаты систематического обзора показали, что это неустановленное вмешательство.

Большое депрессивное расстройство

При большом депрессивном расстройстве, несмотря на канадские рекомендации и некоторые эксперты, аргументирующие использование ЭСТ в качестве лечения первой линии, ЭСТ обычно применяется только в случае неудачи того или иного лечения или в экстренных случаях, например при неизбежном самоубийстве. ЭСТ также использовалась в отдельных случаях депрессии, возникающей на фоне рассеянного склероза , болезни Паркинсона , хореи Хантингтона , задержки развития , артериовенозных мальформаций головного мозга и гидроцефалии .

Эффективность

В 2012 году был проведен метаанализ эффективности ЭСТ при униполярной и биполярной депрессии . Результаты показали, что, хотя пациенты с униполярной депрессией и биполярной депрессией очень по-разному реагировали на другие виды лечения, обе группы одинаково хорошо реагировали на ЭСТ. Общая частота ремиссии для пациентов, получивших курс лечения ЭСТ, составила 50,9% для пациентов с униполярной депрессией и 53,2% для пациентов с биполярной депрессией. Тяжесть депрессии каждого пациента оценивалась на одном и том же исходном уровне в каждой группе. Большинство пациентов с тяжелой депрессией реагируют на ЭСТ.

В 2004 г. в метааналитическом обзоре было обнаружено, что с точки зрения эффективности «значительное превосходство ЭСТ во всех сравнениях: ЭСТ по сравнению с имитацией ЭСТ, ЭСТ по сравнению с плацебо , ЭСТ по сравнению с антидепрессантами в целом, ЭСТ по сравнению с трицикликами и ЭСТ по сравнению с ингибиторами моноаминоксидазы» . "

В 2003 году британская группа по обзору ЭСТ опубликовала систематический обзор и метаанализ, в котором сравнивали ЭСТ с плацебо и антидепрессантами. Этот метаанализ продемонстрировал большой размер эффекта (высокая эффективность относительно среднего значения с точки зрения стандартного отклонения ) для ЭСТ по сравнению с плацебо и по сравнению с антидепрессантами.

По сравнению с повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляцией (rTMS) у людей с устойчивым к лечению большим депрессивным расстройством, ECT снимает депрессию, как показано путем снижения оценки по шкале оценки депрессии Гамильтона примерно на 15 баллов, в то время как rTMS снижает ее на 9 баллов.

Частота ответа составляет от 50 до 60% у пациентов, устойчивых к лечению. Эффективность не зависит от подтипа депрессии.

Следовать за

Нет единого мнения о наиболее подходящем последующем наблюдении за ЭСТ для людей с большим депрессивным расстройством. Когда за ЭСТ следует лечение антидепрессантами , около 50% людей рецидивируют через 12 месяцев после успешного начального лечения ЭСТ, причем около 37% рецидивируют в течение первых 6 месяцев. Примерно в два раза больше людей рецидивировали без антидепрессантов. Большинство доказательств для продолжения терапии - это трициклические антидепрессанты ; доказательства профилактики рецидивов с помощью новых антидепрессантов отсутствуют.

Литий также снижает риск рецидива; особенно у молодых пациентов.

Кататония

ЭСТ обычно является лечением второй линии для людей с кататонией, которые не реагируют на другие методы лечения, но является лечением первой линии при тяжелой или опасной для жизни кататонии. Существует множество доказательств его эффективности, несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, так что «превосходная эффективность ЭСТ при кататонии общепризнана». Для людей с расстройствами аутистического спектра, страдающих кататонией, существует мало опубликованных данных об эффективности ЭСТ; по состоянию на 2014 г. было зарегистрировано двенадцать историй болезни.

Мания

ЭСТ используется для лечения людей с тяжелой или длительной манией ; NICE рекомендует его только в опасных для жизни ситуациях или когда другие методы лечения не помогли, а также в качестве лечения второй линии при биполярной мании .

Шизофрения

ЭСТ широко используется во всем мире для лечения шизофрении , но в Северной Америке и Западной Европе она неизменно применяется только при резистентной к лечению шизофрении, когда симптомы слабо реагируют на нейролептики ; есть обширные исследования, подтверждающие такую ​​практику. Это полезно в случае тяжелых обострений кататонической шизофрении , возбужденной или ступорозной. Имеются также сообщения о случаях, когда ЭСТ улучшала стойкие психотические симптомы, связанные с психозом, вызванным стимуляторами .

Эффекты

Помимо воздействия на мозг, общие физические риски ЭСТ аналогичны рискам кратковременной общей анестезии ; В отчете Главного хирурга США говорится, что для его использования «нет абсолютных противопоказаний для здоровья ». Сразу после лечения наиболее частыми побочными эффектами являются спутанность сознания и потеря памяти. Некоторые пациенты испытывают болезненные ощущения в мышцах после ЭСТ. Смертность во время ЭСТ составляет около 4 на 100 000 процедур. Имеются доказательства и обоснование в пользу назначения пациентам низких доз бензодиазепинов или других низких доз общих анестетиков , которые вызывают седативный эффект, но не анестезию , для уменьшения побочных эффектов ЭСТ.

Хотя абсолютных противопоказаний для ЭСТ нет, существует повышенный риск для пациентов с нестабильными или тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или аневризмами; кто недавно перенес инсульт; у кого повышенное внутричерепное давление (например, из-за солидной опухоли головного мозга), или у кого есть тяжелые легочные заболевания, или кто, как правило, подвергается высокому риску анестезии.

У подростков ЭСТ очень эффективна при некоторых психических расстройствах с небольшими и относительно доброкачественными побочными эффектами.

Когнитивные нарушения

Когнитивные нарушения иногда наблюдаются после ЭСТ. Некоторые немедицинские авторы утверждали, что ретроградная амнезия в той или иной степени встречается почти у всех пациентов, получающих ЭСТ. Однако большинство экспертов считают этот неблагоприятный эффект относительно редким. В отчете Американской психиатрической ассоциации (APA) от 2001 года признается: «У некоторых пациентов выздоровление от ретроградной амнезии будет неполным, и данные показали, что ЭСТ может привести к стойкой или постоянной потере памяти». После лечения обычно продолжают медикаментозную терапию, и некоторые пациенты продолжают получать поддерживающую терапию ЭСТ. Предполагаемое влияние ЭСТ на долговременную память вызывает большую часть беспокойства, связанного с его использованием. Однако методы, используемые для измерения потери памяти, как правило, неэффективны, и их применение к людям с депрессией, у которых есть когнитивные нарушения, включая проблемы с памятью, было проблематичным.

Острые эффекты ЭСТ могут включать как ретроградную (для событий, произошедших до лечения), так и антероградную (для событий, произошедших после лечения) амнезию . Потеря памяти и спутанность сознания более выражены при двустороннем размещении электродов, а не при одностороннем, и при устаревших синусоидальных токах, а не при токах с короткими импульсами. Использование постоянных или импульсных электрических импульсов также повлияло на потерю памяти у пациентов. Пациенты, которые получали пульсирующие электрические импульсы, в отличие от постоянного потока, по-видимому, меньше теряли память. В подавляющем большинстве современных методов лечения используются короткие импульсные токи.

Ретроградная амнезия наиболее выражена для событий, происходящих за несколько недель или месяцев до лечения, при этом одно исследование показало, что, хотя некоторые люди теряют воспоминания, имевшие место за годы до лечения, восстановление таких воспоминаний было «практически полным» через семь месяцев после лечения. единственная постоянная потеря - это воспоминания за недели и месяцы до лечения. Антероградная потеря памяти обычно ограничивается временем самого лечения или вскоре после него. В течение недель и месяцев после ЭСТ эти проблемы с памятью постепенно улучшаются, но у некоторых людей наблюдаются постоянные потери, особенно при двусторонней ЭСТ. В одном опубликованном обзоре, обобщающем результаты анкет о субъективной потере памяти, было обнаружено, что от 29% до 55% респондентов считали, что они испытали долговременные или постоянные изменения памяти. В 2000 году американский психиатр Сара Лисанби и его коллеги обнаружили, что двусторонняя ЭСТ приводила к более стойкому ухудшению памяти пациентов о публичных событиях по сравнению с правосторонней односторонней ЭСТ.

Влияние на структуру мозга

Значительные разногласия существуют по поводу воздействия ЭСТ на ткань мозга, хотя ряд ассоциаций психического здоровья, включая APA, пришли к выводу, что нет никаких доказательств того, что ЭСТ вызывает структурное повреждение мозга. В отчете Главного хирурга США за 1999 год говорится: «Опасения, что ЭСТ вызывает грубую структурную патологию мозга, не подтверждены десятилетиями методологически обоснованных исследований как на людях, так и на животных».

Многие опытные сторонники ЭСТ утверждают, что процедура безопасна и не вызывает повреждения головного мозга. Доктор Чарльз Келлнер, видный исследователь ЭСТ и бывший главный редактор журнала ЭСТ , заявил в интервью 2007 года, что «есть ряд хорошо спланированных исследований, которые показывают, что ЭСТ не вызывает повреждения мозга, и многочисленные отчеты пациентов, которые прошли большое количество курсов лечения за свою жизнь и не испытали серьезных проблем из-за ЭСТ ". Доктор Келлнер цитирует исследование, которое якобы продемонстрировало отсутствие когнитивных нарушений у восьми субъектов после более чем 100 курсов лечения ЭСТ на протяжении всей жизни. Доктор Келлнер заявил: «Вместо того, чтобы вызывать повреждение мозга, есть доказательства того, что ЭСТ может обратить вспять некоторые разрушительные эффекты серьезного психического заболевания».

Эффекты при беременности

Если предпринимаются шаги для снижения потенциальных рисков, ЭСТ обычно считается относительно безопасной в течение всех триместров беременности, особенно по сравнению с фармакологическим лечением. Предлагаемая подготовка к ЭСТ во время беременности включает гинекологическое обследование , отмену несущественных холинолитиков , маточную токодинамометрию, внутривенную гидратацию и введение нечастичного антацида . Во время ЭСТ рекомендуется подъем правого бедра беременной женщины, внешний мониторинг сердца плода, интубация и недопущение чрезмерной гипервентиляции . Во многих случаях активного расстройства настроения во время беременности риски отсутствия лечения симптомов могут перевешивать риски ЭСТ. Возможные осложнения ЭСТ во время беременности можно свести к минимуму, изменив технику. Использование ЭСТ во время беременности требует тщательной оценки способности пациентки давать информированное согласие.

Воздействие на сердце

ЭСТ может вызвать недостаток притока крови и кислорода к сердцу, сердечную аритмию и «стойкую асистолию ». Однако летальные исходы после ЭСТ очень редки: 6 случаев на 100 000 сеансов лечения. Если они все же возникают, то примерно в 30% случаев сердечно-сосудистые осложнения считаются причиной.

Процедура

Аппарат электросудорожной терапии на выставке в музее Гленсайд в Бристоле , Англия
Устройство ЭСТ, произведенное Siemens и использовавшееся, например, в психиатрической больнице для беженцев в Кристиансанне , Норвегия, с 1960-х по 1980-е годы.

Размещение электродов, а также доза и продолжительность стимуляции определяются для каждого пациента.

При односторонней ЭСТ оба электрода размещаются с одной и той же стороны головы пациента. Сначала можно использовать одностороннюю ЭСТ, чтобы минимизировать побочные эффекты, такие как потеря памяти.

При двусторонней ЭСТ два электрода размещаются на противоположных сторонах головы. Обычно используется битемпоральное размещение, при котором электроды размещаются на висках. Нечасто используется бифронтальное размещение; это включает размещение электродов на лбу пациента, примерно над каждым глазом.

Считается, что односторонняя ЭСТ вызывает меньше когнитивных эффектов, чем двустороннее лечение, но менее эффективна, если не вводится в более высоких дозах. Большинство пациентов в США и почти все пациенты в Великобритании получают двустороннюю ЭСТ.

Электроды создают электрический стимул. Уровни стимула, рекомендуемые для ЭСТ, превышают индивидуальный порог судорожных припадков: примерно в полтора раза превышающий порог припадков для двусторонней ЭСТ и до 12 раз для односторонней ЭСТ. Ниже этих уровней лечение может быть неэффективным, несмотря на приступ, в то время как дозы, значительно превышающие пороговый уровень, особенно при двусторонней ЭСТ, подвергают пациентов риску более серьезных когнитивных нарушений без дополнительных терапевтических преимуществ. Порог судорог определяется методом проб и ошибок («титрование дозы»). Некоторые психиатры используют титрование дозы, некоторые по-прежнему используют «фиксированную дозу» (то есть всем пациентам дается одинаковая доза), а другие идут на компромисс, грубо оценивая порог пациента в зависимости от возраста и пола. У пожилых мужчин порог припадка выше, чем у молодых женщин, но это не жесткое правило, и другие факторы, например, наркотики, влияют на порог приступов.

Непосредственно перед лечением пациенту вводят анестетик короткого действия, такой как метогекситал , этомидат или тиопентал , миорелаксант, такой как суксаметоний (сукцинилхолин), и иногда атропин для подавления слюноотделения. В меньшинстве стран, таких как Япония, Индия и Нигерия, ЭСТ можно использовать без анестезии. Союзное министерство здравоохранения Индии рекомендовало запретить ЭСТ без анестезии в индийском законопроекте о психиатрической помощи от 2010 года и в законопроекте о психиатрической помощи от 2013 года. Эта практика была отменена в крупнейшей психиатрической больнице Турции в 2008 году.

Во время лечения контролируются ЭЭГ, ЭКГ и уровень кислорода в крови пациента.

ЭСТ обычно проводят три раза в неделю через день в течение двух-четырех недель.

Иллюстрация, изображающая электросудорожную терапию.

Нейровизуализация до ЭСТ

Нейровизуализация перед ЭСТ может быть полезна для определения внутричерепного давления или массы, учитывая, что пациенты меньше реагируют на одно из этих состояний. Тем не менее, это не показано из-за высокой стоимости и низкой распространенности этих состояний у пациентов, нуждающихся в ЭСТ.

Сопутствующая фармакотерапия

Вопрос о том, прекращается ли прием психиатрических препаратов до начала лечения или сохраняется, варьируется. Однако препараты, которые, как известно, вызывают токсичность в сочетании с ЭСТ, такие как литий , отменяются, а бензодиазепины , которые увеличивают порог судорожных припадков , либо отменяются, либо антагонист бензодиазепина вводится на каждом сеансе ЭСТ, либо корректируется лечение ЭСТ. соответственно.

РКИ 2009 г. предоставило некоторые доказательства того, что одновременное применение некоторых антидепрессантов улучшает эффективность ЭСТ.

Курс

ЭСТ обычно проводится от 6 до 12 раз в течение 2-4 недель, но иногда может превышать 12 циклов. Также рекомендуется не делать ЭСТ чаще 3 раз в неделю.

Команда

В США медицинская бригада, выполняющая эту процедуру, обычно состоит из психиатра, анестезиолога, медсестры или квалифицированного ассистента, занимающейся ЭСТ, и одной или нескольких медсестер-реабилитологов. Стажеры-медики могут оказывать помощь, но только под непосредственным наблюдением квалифицированных лечащих врачей и персонала.

Устройства

Машина ECT до 1960 года.

Большинство современных устройств ECT вырабатывают ток коротких импульсов, который, как считается, вызывает меньше когнитивных эффектов, чем токи синусоидальной волны, которые первоначально использовались в ECT. Незначительное меньшинство психиатров в США до сих пор используют синусоидальные стимулы. Синусоидальная волна больше не используется в Великобритании и Ирландии. Обычно электрический стимул, используемый в ЭСТ, составляет около 800 миллиампер и имеет мощность до нескольких сотен ватт , а ток течет от одной до шести секунд.

В США устройства ЭСТ производят две компании: Somatics, которой владеют психиатры Ричард Абрамс и Конрад Шварц, и Mecta . В Великобритании рынок устройств для ЭСТ долгое время был монополизирован компанией Ectron Ltd, основанной психиатром Робертом Расселом.

Механизм действия

Несмотря на десятилетия исследований, точный механизм действия ЭСТ остается неясным. Нейровизуализационные исследования у людей, перенесших ЭСТ, с целью изучения различий между респондентами и неответчиками, а также людей с рецидивом, обнаружили, что респонденты оказывают противосудорожное действие в основном в лобных долях , что соответствует немедленным ответам, и нейротрофическим эффектам, прежде всего, в медиальной височной доле . Противосудорожные эффекты заключаются в снижении кровотока и метаболизма, тогда как нейротрофические эффекты противоположны - увеличение перфузии и метаболизма, а также увеличение объема гиппокампа .

Недавно предложенный механизм действия состоит в том, что судороги, вызванные ЭСТ, вызывают глубокие изменения в архитектуре сна; именно это изменение состояния организма вызывает терапевтические эффекты ЭСТ, а не какое-либо простое изменение высвобождения нейротрансмиттеров, нейротрофических факторов и / или гормонов.

Использовать

По оценкам, на 2001 год около миллиона человек получали ЭСТ ежегодно.

Существуют большие различия в использовании ЭСТ в разных странах, больницах и психиатрах. Международная практика значительно варьируется от широкого использования терапии во многих западных странах до небольшого меньшинства стран, которые вообще не используют ЭСТ, таких как Словения.

Около 70 процентов пациентов с ЭСТ - женщины. Это может быть связано с тем, что у женщин чаще диагностируется депрессия. Пожилые и более обеспеченные пациенты также с большей вероятностью будут получать ЭСТ. Использование ЭСТ не так распространено среди этнических меньшинств.

Сара Холл сообщает: «ЭСТ преследует конфликт между психиатрами, которые клянутся этим, и некоторыми пациентами и семьями пациентов, которые говорят, что их жизни были разрушены этим. Это вызывает споры в некоторых европейских странах, таких как Нидерланды и Италия. где его использование строго ограничено ".

Соединенные Штаты

ЭСТ стала популярной в США в 1940-х годах. В то время психиатрические больницы были переполнены пациентами, которых врачи отчаянно пытались вылечить и вылечить. В то время как лоботомия может привести пациента к более управляемому покорному состоянию, ЭСТ помогает улучшить настроение у людей с тяжелой депрессией. Обследование психиатрической практики в конце 1980-х годов показало, что около 100 000 человек ежегодно получали ЭСТ с большими различиями между столичными статистическими областями. Точные статистические данные о частоте, контексте и обстоятельствах ЭСТ в США получить трудно, потому что только в нескольких штатах есть законы об отчетности, которые требуют, чтобы лечебное учреждение предоставляло государственным органам эту информацию. В 13 из 50 штатов практика ДЭХ регулируется законом. В середине 1990-х годов в Техасе ЭСТ применялась примерно в одной трети психиатрических учреждений и ежегодно проводилась примерно у 1650 человек. С тех пор использование ECT немного снизилось; в 2000–01 гг. ЭСТ давали примерно 1500 людям в возрасте от 16 до 97 лет (в Техасе давать ЭСТ лицам младше шестнадцати лет запрещено). ЭСТ чаще используется в частных психиатрических больницах, чем в государственных больницах, а пациенты из числа меньшинств недостаточно представлены в статистике по ЭСТ. В Соединенных Штатах ЭСТ обычно назначают три раза в неделю; в Соединенном Королевстве его обычно дают два раза в неделю. Иногда его дают ежедневно. Курс обычно состоит из 6–12 процедур, но может быть больше или меньше. После курса ЭСТ некоторым пациентам может быть назначено продолжение или поддерживающая ЭСТ с дальнейшими курсами лечения с интервалом в неделю, две недели или месяц. Некоторые психиатры в США используют ЭСТ с множественным мониторингом (MMECT), когда пациенты получают более одного лечения на один анестетик. Электросудорожная терапия не является обязательным предметом в медицинских школах США и не является обязательным навыком в психиатрической ординатуре. Привилегия для практики ECT в учреждениях - это местный вариант: не установлены национальные стандарты сертификации, и от практикующих ECT не требуется никакого опыта непрерывного обучения, связанного с ECT.

Объединенное Королевство

В Великобритании в 1980 году около 50 000 человек получали ЭСТ ежегодно, и с тех пор ее употребление неуклонно снижалось до примерно 12 000 в год в 2002 году. Ее до сих пор применяют почти во всех психиатрических больницах, при этом исследование использования ЭСТ с 2002 года показало, что 71 процент пациентов составляли женщины, и 46 процентов были старше 65 лет. У 81% был диагноз расстройства настроения; шизофрения была следующим наиболее частым диагнозом. Шестнадцать процентов лечились без их согласия. В 2003 году Национальный институт здравоохранения и передового опыта , правительственный орган, созданный для стандартизации лечения в Национальной службе здравоохранения Англии и Уэльса, выпустил руководство по использованию ЭСТ. Его использование было рекомендовано «только для достижения быстрого и краткосрочного улучшения тяжелых симптомов после того, как адекватное испытание вариантов лечения оказалось неэффективным и / или когда состояние считается потенциально опасным для жизни у людей с тяжелым депрессивным заболеванием, кататонией или длительный маниакальный эпизод ".

Руководство было встречено неоднозначно. Его приветствовала передовая статья в British Medical Journal, но Королевский колледж психиатров безуспешно подал апелляцию. Руководство NICE, как отмечается в редакционной статье British Medical Journal , является всего лишь политическим заявлением, и психиатры могут отклониться от него, если сочтут нужным. В прошлом соблюдение стандартов не было универсальным. Обследование использования ЭСТ в 1980 году показало, что более половины клиник ЭСТ не соответствовали минимальным стандартам, установленным Королевским колледжем психиатров, а более позднее исследование в 1998 году показало, что минимальные стандарты в основном соблюдаются, но что две трети клиник все еще не соответствовали действующим руководящим принципам, особенно в отношении обучения и наблюдения за младшими врачами, участвующими в процедуре. Схема добровольной аккредитации ECTAS была создана в 2004 году Королевским колледжем, и по состоянию на 2017 год подавляющее большинство клиник ECT в Англии, Уэльсе, Северной Ирландии и Ирландии зарегистрировались.

Закон о психическом здоровье 2007 года позволяет людям лечиться против их воли. В этом законе предусмотрены дополнительные меры защиты в отношении ДЭХ. Пациент, способный принять решение, может отказаться от лечения, и в этом случае лечение не может быть назначено, если оно не спасет жизнь этого пациента или не будет немедленно необходимо для предотвращения ухудшения состояния пациента. Пациент может быть не в состоянии принять решение (он «неспособен»), и в этой ситуации может быть назначена ЭСТ, если это уместно, а также при отсутствии предварительных указаний, запрещающих использование ЭСТ.

Китай

Электростанция была введена в Китае в начале 1950-х годов, и хотя первоначально она практиковалась без анестезии, по состоянию на 2012 год почти все процедуры проводились с ней. По состоянию на 2012 год в Китае насчитывается около 400 аппаратов ЭСТ, и ежегодно проводится 150 000 процедур ЭСТ. Китайские национальные практические руководства рекомендуют ЭСТ для лечения шизофрении, депрессивных расстройств и биполярного расстройства, а в китайской литературе ЭСТ является эффективным средством лечения шизофрении и расстройств настроения.

Хотя правительство Китая прекратило классифицировать гомосексуализм как болезнь в 2001 году, электросудорожная терапия все еще используется некоторыми учреждениями как форма « конверсионной терапии ». Предполагаемая интернет-зависимость (или общая неуправляемость) у подростков, как известно, лечилась с помощью ЭСТ, иногда без анестезии, особенно Ян Юнсинь . Эта практика была запрещена в 2009 году после того, как появились новости о Яне.

История

Стул Bergonic , устройство «для придания общего электрического лечения психологического воздействия, в психо-невротических случаях», в соответствии с оригинальным описанием фото. Эпоха Первой мировой войны.

Еще в 16 веке агенты, вызывающие судороги, использовались для лечения психических заболеваний. В 1785 году терапевтическое использование индукции судорог было описано в Лондонском медицинском и хирургическом журнале . Что касается его самых ранних предшественников, один врач утверждает, что 1744 год - это начало терапевтического использования электричества, как это описано в первом выпуске журнала « Электричество и медицина» . Лечение и излечение истерической слепоты было задокументировано одиннадцатью годами позже. Бенджамин Франклин писал, что электростатическая машина вылечила «женщину от истерических припадков». К 1801 году Джеймс Линд, а также Джованни Альдини использовали гальванизм для лечения пациентов, страдающих различными психическими расстройствами. Джи-би-си Дюшенн, «отец электротерапии» середины 19 века, сказал, что ее использование является неотъемлемой частью неврологической практики.

Во второй половине XIX века в британских приютах предпринимались такие попытки, что сделало это заметным.

Судорожная терапия была введена в 1934 году венгерским психоневрологом Ладисласом Медуной, который, ошибочно полагая, что шизофрения и эпилепсия являются антагонистическими расстройствами, вызвал припадки сначала камфорой, а затем метразолом (кардиазолом). Медуна считается отцом судорожной терапии. В 1937 году швейцарский психиатр Макс Мюллер провел в Швейцарии первую международную встречу по шизофрении и судорожной терапии. Труды были опубликованы в Американском журнале психиатрии, и в течение трех лет судорожная терапия кардиазолом использовалась во всем мире. Итальянский профессор нейропсихиатрии Уго Черлетти , который в экспериментах на животных использовал электрические разряды для создания припадков, и его ассистент Лучио Бини из Римского университета Ла Сапиенца разработали идею использования электричества в качестве заменителя метразола в судорожной терапии и в 1938 году провели эксперимент. впервые на человека, пораженного заблуждениями. Раньше считалось, что судороги помогают людям с тяжелой шизофренией, но позже было обнаружено, что они наиболее эффективны при аффективных расстройствах, таких как депрессия. Черлетти заметил, что удар головы вызывает судороги у собак. Идея применить электрошок к людям пришла к Черлетти, когда он увидел, как свиней пытали электрическим током, прежде чем их забили, чтобы поместить их в состояние наркоза. Черлетти и Бини практиковали до тех пор, пока не почувствовали, что у них есть правильные параметры, необходимые для успешного испытания на людях. Когда они начали испытания на пациентах, они обнаружили, что после 10-20 процедур результаты были значительными. Пациенты значительно улучшились. Положительным побочным эффектом лечения была ретроградная амнезия . Именно из-за этого побочного эффекта пациенты не могли вспомнить лечение и не испытывали к нему неприязни. ЭСТ вскоре заменила терапию метразолом во всем мире, потому что она была дешевле, менее пугающей и более удобной. Черлетти и Бини были номинированы на Нобелевскую премию, но не получили ее. К 1940 году эта процедура была представлена ​​как в Англии, так и в США. В Германии и Австрии его продвигал Фридрих Меггендорфер . В 1940-х и 1950-х годах использование ЭСТ стало широко распространенным. В то время, когда устройство ECT было запатентовано и коммерциализировано за рубежом, у двух итальянских изобретателей возникла конкуренция, которая повредила их отношениям. В 1960-х годах, несмотря на атмосферу осуждения, оригинальный прототип аппарата Cerletti-Bini ECT горячо оспаривался научными музеями Италии и США. Прототип аппарата ECT теперь принадлежит и выставлен в Музее истории медицины Sapienza в Риме.

В начале 1940-х годов в попытке уменьшить нарушение памяти и спутанность сознания, связанные с лечением, были введены две модификации: использование одностороннего размещения электродов и замена синусоидального тока коротким импульсом. Потребовалось много лет, чтобы оборудование с короткими импульсами получило широкое распространение. В 1940-х и начале 1950-х годов ЭСТ обычно давали в «неизмененной» форме, без миорелаксантов, и приступ приводил к полномасштабным судорогам. Редким, но серьезным осложнением неизмененной ЭСТ был перелом или вывих длинных костей. В 1940-х годах психиатры начали экспериментировать с кураре , южноамериканским ядом, парализующим мышцы, чтобы уменьшить судороги. Введение Суксаметоний (сукцинилхолин), безопасная синтетическая альтернатива кураре, в 1951 году привел к более широкому использованию «модифицированная» ECT. В дополнение к миорелаксанту обычно давали анестетик короткого действия, чтобы избавить пациентов от ужасающего чувства удушья, которое может возникнуть при применении миорелаксантов.

Неуклонный рост использования антидепрессантов наряду с негативным описанием ЭСТ в средствах массовой информации привели к заметному сокращению использования ЭСТ в 1950-1970-х годах. Главный хирург заявил, что в первые годы до того, как анестезия применялась в обычном порядке, были проблемы с электрошоковой терапией, и что «эти устаревшие методы способствовали негативному изображению ЭСТ в популярных средствах массовой информации». The New York Times описал негативное восприятие общественности ЭСТ , как были вызваны в основном один фильм: «Для Большой медсестра в Пролетая над гнездом кукушки , он был орудием террора, и в общественном сознании, шоковая терапия сохранила запятнанный имидж, приданный ему романом Кена Кизи: опасный, бесчеловечный и злоупотребленный ".

В 1976 году доктор Блатчли продемонстрировал эффективность своего устройства ЭСТ с постоянным током и короткими импульсами. Это устройство в конечном итоге в значительной степени заменило более ранние устройства из-за снижения когнитивных побочных эффектов, хотя по состоянию на 2012 год некоторые клиники ЭСТ все еще использовали синусоидальные устройства. В 1970-е годы был опубликован первый отчет специальной группы Американской психиатрической ассоциации (APA) по электросудорожной терапии (за которым последуют дальнейшие отчеты в 1990 и 2001 годах). В отчете одобряется использование ЭСТ при лечении депрессии. Десятилетие также сопровождалось критикой ДЭХ. В частности, критики указали на недостатки, такие как отмеченные побочные эффекты, использование процедуры как форма злоупотребления и неравномерное применение ЭСТ. Использование ЭСТ снижалось до 1980-х годов, «когда использование начало расти на фоне растущего осознания его преимуществ и экономической эффективности для лечения тяжелой депрессии». В 1985 году Национальный институт психического здоровья и Национальные институты здоровья созвали конференцию по выработке консенсуса по ЭСТ и пришли к выводу, что, хотя ЭСТ была наиболее спорным методом лечения в психиатрии и имела значительные побочные эффекты, было показано, что она эффективна для лечения больных. узкий круг тяжелых психических расстройств.

Из-за негативной реакции, отмеченной ранее, национальные учреждения пересмотрели прошлую практику и установили новые стандарты. В 1978 году Американская психиатрическая ассоциация выпустила свой первый отчет целевой группы, в котором были представлены новые стандарты согласия и рекомендовано использование одностороннего размещения электродов. Консенсусная конференция NIMH 1985 г. подтвердила терапевтическую роль ЭСТ при определенных обстоятельствах. Американская психиатрическая ассоциация выпустила свой второй отчет целевой группы в 1990 году, в котором были задокументированы конкретные подробности о проведении, обучении и обучении ЭСТ. Наконец, в 2001 году Американская психиатрическая ассоциация опубликовала последний отчет рабочей группы. В этом отчете подчеркивается важность информированного согласия и расширенная роль процедуры в современной медицине. К 2017 г. страховые компании регулярно покрывали ЭСТ за обеспечение «максимальной отдачи» от трудноизлечимых случаев тяжелых психических заболеваний, благоприятно освещались в СМИ и предоставлялись в региональных медицинских центрах.

Хотя использование ЭСТ снизилось с появлением современных антидепрессантов, произошло возрождение ЭСТ с новыми современными технологиями и методами. Современное ударное напряжение дается для более короткой продолжительности 0,5 миллисекунды, тогда как обычный короткий импульс составляет 1,5 миллисекунды.

Общество и культура

Полемика

Опросы общественного мнения, показания бывших пациентов, правовые ограничения на использование ЭСТ и споры относительно эффективности, этики и побочных эффектов ЭСТ в психиатрическом и более широком медицинском сообществе показывают, что использование ЭСТ остается спорным. Это отражено в голосовании Консультативной группы по неврологическим устройствам FDA, проведенном в январе 2011 года, за рекомендацию FDA поддерживать устройства ECT в категории устройств класса III для устройств высокого риска, за исключением пациентов, страдающих кататонией, большим депрессивным расстройством и биполярным расстройством. Это может привести к тому, что производителям таких устройств придется впервые проводить контролируемые испытания их безопасности и эффективности. Обосновывая свою позицию, участники дискуссии ссылались на потерю памяти, связанную с ЭСТ, и на отсутствие долгосрочных данных.

Легальное положение

Информированное согласие

Всемирная организация здравоохранения (2005) сообщает , что ECT следует использовать только с информированным согласием пациента (или их опекунами , если их неспособность согласия была установлена).

В США эта доктрина возлагает на врача юридическое обязательство информировать пациента о причине лечения, рисках и преимуществах предлагаемого лечения, рисках и преимуществах альтернативного лечения, а также о рисках и преимуществах отсутствия лечения. . Затем пациенту предоставляется возможность принять или отказаться от лечения. В форме указывается, сколько курсов лечения рекомендуется, а также указывается, что пациент знает, что согласие может быть отозвано, а лечение прекращено в любое время в течение курса ЭСТ. В отчете главного хирурга США о психическом здоровье говорится, что пациенты должны быть предупреждены о том, что преимущества ЭСТ кратковременны без активного продолжения лечения в виде лекарств или дальнейшей ЭСТ, и что может существовать некоторый риск необратимой тяжелой потери памяти после ECT. В отчете психиатрам рекомендуется вовлекать пациентов в обсуждение, возможно, с помощью листовок или видео, как до, так и во время курса ЭСТ.

Чтобы продемонстрировать, что, по его мнению, должно требоваться для полного выполнения юридического обязательства по информированному согласию, один психиатр, работающий в антипсихиатрической организации, сформулировал свою собственную форму согласия, используя форму согласия, разработанную и принятую Законодательным собранием Техаса в качестве модели.

По словам главного хирурга США, принудительное лечение в США встречается редко и обычно используется только в случаях большой конечности и только тогда, когда все другие варианты лечения исчерпаны. Считается, что использование ЭСТ потенциально может спасти жизнь.

В одной из немногих юрисдикций, где доступны последние статистические данные об использовании ЭСТ, национальный аудит ЭСТ, проведенный Шотландской сетью аккредитации ЭСТ, показал, что 77% пациентов, получивших лечение в 2008 году, были способны дать информированное согласие.

В Великобритании для того, чтобы согласие было действительным, требуется объяснение в «общих чертах» характера процедуры и ее возможных последствий. Один обзор 2005 года показал, что только около половины пациентов считают, что им предоставили достаточно информации о ЭСТ и ее побочных эффектах, а другой опрос показал, что около пятидесяти процентов психиатров и медсестер согласны с ними.

В исследовании 2005 года, опубликованном в Британском журнале психиатрии, были описаны точки зрения пациентов на адекватность информированного согласия перед ЭСТ. Исследование показало, что «около половины (45–55%) пациентов сообщили, что им дали адекватное объяснение ЭСТ, подразумевая, что такой же процент считает, что это не так». Авторы также заявили:

Примерно треть не считала, что они добровольно согласились на ДЭХ, даже когда они подписали форму согласия. Доля тех, кто считает, что они не выбирают лечение по собственному желанию, со временем увеличилась. Те же самые темы возникают независимо от того, лечился ли пациент год назад или 30 лет назад. Ни текущие, ни предлагаемые меры безопасности для пациентов недостаточны для обеспечения информированного согласия в отношении ЭСТ, по крайней мере, в Англии и Уэльсе.

Вынужденная ЭСТ

Процедуры принудительной ЭСТ различаются от страны к стране в зависимости от местных законов о психическом здоровье .

Соединенные Штаты

В большинстве штатов США после официального слушания требуется судебное постановление, прежде чем пациента можно будет принудить к принудительной ЭСТ. Тем не менее, ЭСТ может быть назначена непреднамеренно в ситуациях с меньшей непосредственной опасностью. Суицидальные намерения - обычное оправдание его недобровольного использования, особенно когда другие методы лечения неэффективны.

Объединенное Королевство

До 2007 года в Англии и Уэльсе Закон о психическом здоровье 1983 не допускается применение ЭСТ на задержанных пациентов имели ли они или нет способности к согласию на него. Однако после поправок, которые вступили в силу в 2007 году, ЭСТ не может быть назначена пациенту, который имеет дееспособность и отказывается от нее, независимо от его или ее содержания под стражей в соответствии с Законом. Фактически, даже если считается, что у пациента нет дееспособности, если он заранее принял обоснованное решение об отказе от ЭСТ, ему не следует ее давать; и даже если у них нет предварительного решения, психиатр должен получить независимое второе мнение (что также имеет место, если пациент не достиг возраста согласия). Однако есть исключение, независимо от согласия и дееспособности; в соответствии с разделом 62 Закона, если лечащий психиатр считает, что лечение является неотложным, он может начать курс ЭСТ без разрешения. С 2003 по 2005 год около 2000 человек в Англии и Уэльсе лечились без их согласия в соответствии с Законом о психическом здоровье. Официальный регулирующий орган выразил обеспокоенность тем, что психиатры слишком легко предполагают, что пациенты имеют возможность давать согласие на их лечение, и что существует тревожный недостаток независимой защиты . В Шотландии Закон 2003 года о психическом здоровье (уход и лечение) (Шотландия) также дает дееспособным пациентам право отказаться от ЭСТ.

Регулирование

В США устройства ЭСТ появились до того, как медицинские устройства стали регулироваться Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов . В 1976 году Закон о регулировании медицинских устройств потребовал от FDA провести ретроспективный обзор уже существующих устройств, классифицировать их и определить, необходимы ли клинические испытания для доказательства эффективности и безопасности. Первоначально FDA классифицировало устройства, используемые для введения ЭСТ, как медицинские устройства класса III . В 2014 году Американская психиатрическая ассоциация обратилась в FDA с ходатайством о реклассификации устройств ЭСТ из класса III (высокий риск) в класс II (средний риск), что значительно улучшит доступ к эффективному и потенциально спасающему жизнь лечению. Аналогичное предложение о реклассификации в 2010 г. встретило значительное сопротивление со стороны антипсихиатрических групп и не прошло. В 2018 году FDA переклассифицировало устройства ЭСТ в устройства класса II, когда они используются для лечения кататонии или тяжелого депрессивного эпизода, связанного с большим депрессивным расстройством или биполярным расстройством.

Общественное мнение

Анкетный опрос 379 представителей широкой общественности в Австралии показал, что более 60% респондентов имели некоторые знания об основных аспектах ЭСТ. Участники в целом возражали против использования ЭСТ у депрессивных людей с психосоциальными проблемами, у детей и у пациентов с недобровольным поведением. Общественное восприятие ЭСТ оказалось в основном негативным. Выборка широкой общественности, студентов-медиков и стажеров- психиатров в Соединенном Королевстве показала, что стажеры-психиатры были более осведомлены и имели более положительное мнение о ЭСТ, чем другие группы. Большинство людей считали, что ЭСТ использовалась для контроля или наказания, чем студенты-медики или стажеры психиатрии.

Известные случаи

Эрнест Хемингуэй , американский писатель, покончил жизнь самоубийством вскоре после ЭСТ в клинике Мэйо в 1961 году. Сообщается, что он сказал своему биографу: «Ну, что за смысл разрушать мою голову и стирать мою память, которая является моей столицей? , и вывести меня из бизнеса? Это было блестящее лекарство, но мы потеряли пациента ».

Роберт Пирсиг перенес нервный срыв и в период с 1961 по 1963 год проводил время в психиатрических больницах и вне их. В результате обследования, проведенного психоаналитиками, ему был поставлен диагноз параноидальная шизофрения и клиническая депрессия, и он неоднократно лечился электросудорожной терапией. лечение, которое он обсуждает в своем романе « Дзен и искусство ухода за мотоциклами» .

Томас Иглтон , сенатор США от штата Миссури , был исключен из списка демократов на президентских выборах 1972 года в Соединенных Штатах как кандидат в вице-президенты партии после того, как выяснилось, что в прошлом он лечился электрошоком от депрессии. Кандидат в президенты Джордж Макговерн заменил его Сарджентом Шрайвером , а позже проиграл с большим перевесом Ричарду Никсону .

Американский хирург и отмеченный наградами писатель Шервин Б. Нуланд - еще один известный человек, перенесший ЭСТ. К 40 годам депрессия этого успешного хирурга стала настолько серьезной, что его пришлось поместить в больницу. После исчерпания всех вариантов лечения молодой пациент, назначенный на его случай, предложил ЭСТ, которая в конечном итоге оказалась успешной. Писатель Дэвид Фостер Уоллес также много лет получал ЭСТ, начиная с подросткового возраста, до самоубийства в 46 лет.

Новозеландский автор Джанет Фрейм испытала как терапию инсулиновой комой, так и ЭСТ (но без использования анестезии или миорелаксантов). Об этом она написала в своей автобиографии «Ангел за моим столом» (1984), по которой позже был снят фильм (1990).

Американский актер Кэрри Фишер написала о своем опыте потери памяти после лечения ЭСТ в своих мемуарах Wishful Drinking .

Вымышленные примеры

Электросудорожная терапия изображалась в художественной литературе, включая художественные произведения, частично основанные на реальных событиях. К ним относятся автобиографический роман Сильвии Плат « Колокольчик» , фильм Кена Лоуча « Семейная жизнь» и роман Кена Кизи « Пролетая над гнездом кукушки» ; Роман Кизи является прямым продуктом его работы в кладбищенскую смену санитаром в психиатрической больнице в Менло-Парке, Калифорния.

В фильме 2000 года « Реквием по мечте» Сара Голдфарб получает «неизмененную» электросудорожную терапию после тяжелого амфетаминового психоза после длительного злоупотребления стимуляторами. В отличие от обычного лечения ЭСТ, ей раньше не вводили анестетик или лекарства.

В сериале « Константин» 2014 года главный герой Джон Константин помещен в лечебницу и специально просит электросудорожную терапию как попытку облегчить или решить свои психические проблемы.

В заключительном эпизоде ​​1 сезона американского телесериала « Родина» Кэрри Мэтисон получает электросудорожную терапию в попытке облегчить свое биполярное расстройство .

Мюзикл Next to Normal вращается вокруг семьи женщины, которая проходит процедуру.

В 5-м сезоне сериала HBO « Шесть футов под ногами» Джордж проходит курс ЭСТ, чтобы справиться с нарастающей паранойей. Изображение показано реалистично, с реальной машиной ECT.

В телесериале WB / CW « Смоллвиль» Лайонел Лютор приговаривает своего сына Лекса Лютора к электрошоковой терапии, чтобы стереть кратковременные воспоминания Лекса об убийстве, которое он обнаружил, совершил Лайонел.

В сериале Netflix « Очень странные дела » матери Одиннадцать подвергают электрошоковой терапии, чтобы заставить ее замолчать.

Электрошок терапия используется на различных персонажей в течение сезона 2 из American Horror Story .

Особые группы населения

Половая разница

На протяжении всей истории ЭСТ женщины получали ее в два-три раза чаще, чем мужчины. В настоящее время около 70 процентов пациентов с ЭСТ - женщины. Это может быть связано с тем, что у женщин чаще диагностируется депрессия. Исследование ЭСТ, проведенное в 1974 году в Массачусетсе, показало, что женщины составляли 69 процентов тех, кто получал ЭСТ. Министерство здравоохранения Канады сообщило, что с 1999 по 2000 год в провинции Онтарио женщины составляли 71 процент тех, кто получал ЭСТ в провинциальных психиатрических учреждениях, и 75 процентов от общего числа введенных ЭСТ приходилось на женщин.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки