Аортальная недостаточность - Aortic insufficiency

См. Также: митральная регургитация и трикуспидальная недостаточность
Аортальная недостаточность
Другие имена Аортальная регургитация (АР)
Blausen 0039 AorticRegurgitation.png
Иллюстрация аортальной регургитации
Специальность Кардиология Отредактируйте это в Викиданных
Симптомы Одышка при физической нагрузке, Ортопноэ
Причины Расширение корня аорты
Диагностический метод Трансторакальная эхокардиография
Уход Сосудорасширяющие средства (в зависимости от состояния пациента, возможно, операция по замене аортального клапана )

Аортальная недостаточность ( ИИ ), также известная как регургитации аортальных ( AR ), является утечкой из клапана аорты из сердца , что приводит к крови течь в обратном направлении во время желудочковой диастолы , из аорты в левый желудочек . Как следствие, сердечная мышца вынуждена работать больше, чем обычно.

Признаки и симптомы

Симптомы аортальной недостаточности аналогичны симптомам сердечной недостаточности и включают следующее:

Причины

Что касается причины недостаточности аорты, она часто возникает из-за дилатации корня аорты ( аннулоаортальная эктазия ), которая является идиопатической более чем в 80% случаев, но в остальном может быть результатом старения , сифилитического аортита , несовершенного остеогенеза , расслоения аорты , болезни Бехчета. , реактивный артрит и системная гипертензия . Расширение корня аорты - наиболее частая причина аортальной недостаточности в развитых странах. Кроме того, аортальная недостаточность связана с использованием некоторых лекарств, в частности лекарств, содержащих изомеры фенфлурамина или дексфенфлурамина и агонисты дофамина . Другие возможные причины , которые влияют на клапан непосредственно включают синдром Марфана , синдром Элерса-Данлоса , анкилозирующий спондилит и системная красная волчанка . В острых случаях аортальной недостаточности основными причинами являются инфекционный эндокардит , расслоение аорты или травма .

Патофизиология

микрофотография аортальной регургитации
Микрофотография миксоматозной дегенерации - причины аортальной недостаточности.

Механизм аортальной недостаточности (AI) заключается в том, что давление в левом желудочке падает ниже давления в аорте, аортальный клапан не может полностью закрыться. Это вызывает утечку крови из аорты в левый желудочек. Это означает, что часть крови, которая уже была выброшена из сердца, срыгивает обратно в сердце. Процент крови, которая срыгивает обратно через аортальный клапан из-за AI, называется фракцией регургитации . Этот регургитирующий поток вызывает снижение диастолического артериального давления в аорте и, следовательно, повышение пульсового давления . Поскольку часть крови, выбрасываемой во время систолы, срыгивает обратно в левый желудочек во время диастолы , эффективный прямой поток при ИИ снижается .

В то время как диастолическое артериальное давление снижается, а пульсовое давление увеличивается, систолическое артериальное давление обычно остается нормальным или даже может быть немного повышено, это связано с тем, что симпатическая нервная система и ось ренин-ангиотензин-альдостерон почек компенсируют снижение сердечного выброса. Катехоламины увеличивают частоту сердечных сокращений и силу сокращения желудочков, напрямую увеличивая сердечный выброс. Катехоламины также вызывают сужение периферических сосудов, что вызывает повышенное системное сопротивление сосудов и обеспечивает адекватную перфузию органов. Ренин , протеолитический фермент, расщепляет ангиотензиноген до ангиотензина I, который превращается в ангиотензин II. В случае хронической аортальной недостаточности с последующим ремоделированием сердца разовьется сердечная недостаточность и возможно снижение систолического давления. Аортальная недостаточность вызывает как объемную перегрузку (повышенную преднагрузку ), так и перегрузку давлением (повышенную постнагрузку ) сердца.

Объемная перегрузка из-за повышенного пульсового давления и системных эффектов нейроэндокринных гормонов вызывает гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). В ИИ есть как концентрическая гипертрофия, так и эксцентрическая гипертрофия . Концентрическая гипертрофия возникает из-за повышенного давления в левом желудочке, связанного с ИИ, в то время как эксцентрическая гипертрофия возникает из-за перегрузки объемом, вызванной фракцией регургитации.

Физиологически у людей с нормально функционирующим аортальным клапаном клапан открывается только тогда, когда давление в левом желудочке выше, чем давление в аорте . Это позволяет крови выбрасываться из левого желудочка в аорту во время систолы желудочков . Количество крови, выбрасываемой сердцем, называется ударным объемом . В нормальных условиях> 50% крови из заполненного левого желудочка выбрасывается в аорту для использования организмом. После систолы желудочков давление в левом желудочке снижается, поскольку он расслабляется и начинает наполняться кровью из левого предсердия . Это расслабление левого желудочка (ранняя желудочковая диастола ) вызывает падение его давления. Когда давление в левом желудочке падает ниже давления в аорте , аортальный клапан закрывается, предотвращая возврат крови из аорты в левый желудочек.

Диагностика

Ультразвук показывает недостаточность аорты и вегетации на аортальном клапане.

С точки зрения диагностики аортальной регургитации обычным тестом для оценки степени тяжести является трансторакальная эхокардиография , которая может обеспечить двумерное изображение регургитации, позволить измерить скорость и оценить объем струи. Результаты тяжелой аортальной регургитации, основанные на рекомендациях Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации 2012 года, включают:

  • А.И. Цвет струя ширина > 65% от левого желудочка диаметра выходного тракта
  • Допплерография контрактной вены: ширина > 0,6 см
  • Полупериод давления струи регургитации составляет <200 мс.
  • Раннее прекращение митрального притока
  • Направление голодиастолического кровотока в нисходящей аорте .
  • Объем регургитации > 60 мл
  • Фракция регургитации > 50%
  • Расчетная площадь отверстия регургитации > 0,3 см 2
  • Увеличенный размер левого желудочка

Рентген грудной клетки может помочь в постановке диагноза, показывая гипертрофию левого желудочка и расширенную аорту. ЭКГ обычно указывает на гипертрофию левого желудочка . Катетеризация камеры сердца помогает оценить тяжесть регургитации и любую дисфункцию левого желудочка.

Физическое обследование

Регургитация аортального клапана против стеноза аортального клапана

Физическое обследование индивида с аортальной недостаточностью включает выслушивание сердца , чтобы слушать журчание аортальной недостаточности и сердца звук S3 (S3 галопа коррелирует с развитием дисфункции ЛЖ). Шум при хронической аортальной недостаточности обычно описывается как ранний диастолический и декрещендо, который лучше всего слышен в третьем левом межреберье и может распространяться вдоль левой границы грудины.

Фонокардиограммы нормальных и аномальных тонов сердца

Если имеется увеличенный ударный объем левого желудочка из-за перегрузки объемом, систолический шум выброса может также присутствовать при аускультации той же области аорты. Если нет сопутствующего стеноза аортального клапана , шум не должен начинаться с щелчка изгнания. Также может быть шум Остина Флинта , мягкий средне-диастолический гул, слышимый в апикальной области; он появляется, когда регургитирующая струя крови из-за тяжелой аортальной недостаточности частично закрывает переднюю митральную створку. Периферические физические признаки аортальной недостаточности связаны с высоким пульсовым давлением и быстрым снижением артериального давления во время диастолы из-за возврата крови к сердцу из аорты через несостоятельный аортальный клапан, хотя полезность некоторых из одноименных признаков ставится под сомнение. : Фонокардиограммы обнаруживают ИИ по электрическому напряжению, имитирующему звуки сердца.

Признаки, указывающие на аортальную регургитацию, следующие:

Классификация

Гемодинамические последствия ИИ зависят от скорости появления ИИ. Следовательно, могут быть острыми или хроническими:

Аортальная регургитация
Острый ИИ обычно проявляется в виде обильной застойной сердечной недостаточности и не будет иметь каких-либо признаков, связанных с хроническим ИИ, поскольку левый желудочек еще не развил эксцентрическую гипертрофию и дилатацию, которые позволяют увеличить ударный объем, что, в свою очередь, вызывает ограничивающие периферические импульсы. При аускультации может быть короткий диастолический шум и мягкий S 1 . S 1 мягкий, потому что повышенное давление наполнения закрывает митральный клапан в диастолу .
  • Хроническая аортальная недостаточность. Если человек переживает начальное нарушение гемодинамики, которое представляет острый AI, левый желудочек адаптируется за счет своей эксцентрической гипертрофии и дилатации с последующей компенсированной перегрузкой объемом. Давление наполнения левого желудочка вернется к норме, и у пациента больше не будет явной сердечной недостаточности. В этой компенсированной фазе человек может быть полностью бессимптомным и иметь нормальную переносимость физической нагрузки. В конце концов (обычно после латентного периода) левый желудочек станет декомпенсированным, и давление наполнения возрастет. Некоторые люди входят в эту декомпенсированную фазу бессимптомно, лечение AI включает замену аортального клапана до этой фазы декомпенсации.

Уход

Аортальную недостаточность или аортальную регургитацию можно лечить медикаментозно или хирургическим путем, в зависимости от остроты проявления, симптомов и признаков, связанных с болезненным процессом, и степени дисфункции левого желудочка. Хирургическое лечение бессимптомных пациентов рекомендовано, если фракция выброса падает до 50% или ниже, на фоне прогрессирующей и тяжелой дилатации левого желудочка или при наличии симптомов или ненормальной реакции на тесты с физической нагрузкой. Ожидается, что для обеих групп пациентов операция до развития ухудшения фракции выброса / дилатации ЛЖ снизит риск внезапной смерти и связана с более низкой периоперационной смертностью. Также в острых случаях оптимально проводить операцию сразу же.

Медицинское лечение

Лозартан является антагонистом рецепторов ангиотензина II.

Стабильная и бессимптомная медикаментозная терапия хронической аортальной недостаточности предполагает использование вазодилататоров. Испытания показали краткосрочную пользу от использования ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II , нифедипина и гидралазина в снижении напряжения стенки левого желудочка, фракции выброса и массы. Цель использования этих фармакологических агентов - уменьшить постнагрузку, чтобы левый желудочек был в некоторой степени щадящим. Фракция регургитации может незначительно измениться, поскольку градиент между давлением в аорте и левом желудочке обычно довольно низок в начале лечения. Другие довольно консервативные методы лечения стабильных и бессимптомных случаев включают диету с низким содержанием натрия , диуретики , дигоксин , блокаторы кальция и отказ от очень напряженной деятельности .

С 2007 года Американская кардиологическая ассоциация больше не рекомендует антибиотики для профилактики эндокардита перед определенными процедурами у пациентов с аортальной недостаточностью. Антибиотикопрофилактика для предотвращения эндокардита перед желудочно-кишечными или мочеполовыми процедурами больше не рекомендуется пациентам с пороком клапанов сердца. Сердечный стресс-тест полезен для выявления людей, которые могут лучше всего подходить для хирургического вмешательства. Радионуклидная ангиография рекомендуется и полезна, когда систолическое напряжение стенки рассчитывается и объединяется с результатами.

Операция

Хирургическое лечение AI - замена аортального клапана ; в настоящее время это процедура с открытым сердцем. В случае тяжелой острой недостаточности аорты всем пациентам следует пройти операцию, если нет абсолютных противопоказаний (для операции). Людям с бактериемией и эндокардитом аортального клапана не следует ждать, пока лечение антибиотиками подействует, учитывая высокую смертность, связанную с острым AI. Замена с аортальным клапаном гомографтом должна быть выполнена , если это возможно.

Показания к операции при хронической тяжелой аортальной недостаточности
Симптомы Фракция выброса Дополнительные выводы
Настоящее
( NYHA II-IV)		 Любой никто
Отсутствующий > 50% Аномальный тест с нагрузкой, тяжелая дилатация ЛЖ
(систолический диаметр желудочка> 55 мм)
Отсутствующий <= 50% никто
Кардиохирургия по другой причине (например, ИБС , другие пороки сердца, аневризма восходящей аорты)

Прогноз

Риск смерти у людей с аортальной недостаточностью, расширенным желудочком и нормальной фракцией выброса, которые протекают бессимптомно, составляет около 0,2 процента в год. Риск увеличивается, если фракция выброса снижается или у человека развиваются симптомы.

Лица с хронической (тяжелой) аортальной регургитацией проходят курс лечения, при котором при появлении симптомов требуется хирургическое вмешательство. ИА приводит к летальному исходу от 10 до 20% людей, которые не подвергаются хирургическому вмешательству по поводу этого состояния. Дисфункция левого желудочка в определенной степени определяет прогноз тяжести случаев аортальной регургитации.

использованная литература

дальнейшее чтение

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы